胡里奥弗兰克：公共卫生灾难中的大学责任

　　美国曾面临严重的空气污染，正是哈佛公共卫生学院的一份研究报告，推动美国国会通过了《清洁空气法案》（1963年），最终开始解决这个问题。作为美国最高等级的公共卫生培训机构，哈佛大学公共卫生学院不仅为医疗体系进行科学研究和政策分析，也为医疗卫生系统培养人才。
　　2013年1月底，哈佛大学公共卫生学院院长胡里奥弗兰克（JulioFrenk）来访上海时，上海正在经历一次不大不小的环境灾难。透过外滩凯悦酒店高层的窗户俯瞰，外滩被笼罩在一层淡淡的雾霾里。
　　“PM2。5，我知道这个词在中国很火。”胡里奥笑着说。他很高，穿着深蓝色的西服，灰白的头发梳得油亮而精神。他是个墨西哥人，说话带着淡淡的拉丁口音。“美国也曾经面对过这个问题。在空气很糟糕的时候，哈佛公共卫生学院的一份报告推动了《清洁空气法案》的通过，才最终开始解决这个问题。”
　　他忍不住提到哈佛公共卫生学院的历史功绩，这是一所有优秀传统的学校。2009年1月，当胡里奥弗兰克被命名为新院长，穿着正装踏进哈佛公共卫生学院的办公室履职时，他并没想好如何做好这份工作。他想，应该首先像个好医生：不做伤害人的事。这个学院有着辉煌的历史，学院的研究成果挽救了全球无数生命，或是减轻了人们的痛苦；学院教人们如何吃得更健康，让新出生的婴儿避免感染艾滋病毒，推动美国通过清洁空气条例，帮助人道主义救援人员在灾难中更有效率地工作，转变整个公共卫生领域的观念和实践。
　　这不是胡里奥第一次在哈佛长住。早在1992年，胡里奥就以访问学者的身份在哈佛人口与发展中心待了一年。他曾在墨西哥公共卫生国立研究院、墨西哥健康基金会、世界卫生组织工作过，担任比尔和梅林达盖茨基金会、卡索卫生研究所的顾问。他从各个角度审视过公共卫生问题。他最长的一段履历是2000年至2006年担任墨西哥卫生部部长。在此期间，他推行了墨西哥的全民医保。
　　2004年，墨西哥政府在原有的社会保障体系基础上，正式建立了以中低收入人群为主要受益目标，名为“大众医疗保险”（SeguroPopular）的公共医疗保险体系，这项改革的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人帮助病人”。自医改计划实施以来，在白血病患儿医治、妇女乳腺癌治疗、老人白内障手术、艾滋病感染者获取药物等方面，墨西哥患者无须支付费用。
　　《柳叶刀》杂志发表的论文评论，墨西哥的人均预期寿命达到75岁，婴幼儿死亡率和儿童癌症死亡率的下降，都表明墨西哥的医疗改革取得巨大成就。医改让他成名，他也因此被提名为世界卫生组织总干事候选人。直到今天，这仍是他自认为在任期间做过的最伟大的事情。
　　命运让他和联合国擦肩而过，来到哈佛。但这份工作同样让他频频遇见各国的卫生部长，乃至未来的卫生部长。公共卫生学院由哈佛和麻省理工学院于1913年联合创立，是美国最高等级的公共卫生培训机构。1922年它从麻省理工学院独立，1946年不再隶属于哈佛医学院，成为独立学院。
　　现在，学院已从单纯的重大传染病感染研究中解放出来，为成熟的医疗体系进行各种科学研究和政策分析，也为全世界医疗卫生系统培养人才。“现在每年，哈佛公共卫生学院都会举办针对各国领导者的培训班，全世界超过13的卫生部长都毕业于这里。”胡里奥说。
　　对于中国，他有特别的亲切感，在墨西哥当卫生部长期间，他曾经两次来访中国。在他看来，中国和墨西哥有点像，都是发展中国家，人多，贫富差距大，医疗资源分配不均匀，要实行全民医保难度很大，但他始终认为，医保和公共教育一样，是一个人的基本权利。这一次来到中国，他很高兴地看到中国基本实现了农村医保。哈佛公共卫生学院萧庆伦教授在其中出力不少。
　　萧庆伦是北京人，出生于1936年。美国各级政府部门付了几百万美元的订单，让萧帮助他们设计医保系统，都被萧拒绝或是转给其他同事。他接受了佛蒙特州立法会30万美元，研究设计这个州的医疗融资体系，自己一分钱也没有收，全部给了在这个项目上工作的研究生。但几十年前他的中国研究项目“新农村互助医疗保险”陷入资金困境时，他拿自己在剑桥的房子做了抵押，拿出30万美元填了进去。
　　“他十分精通做事情的艺术，”胡里奥说，“他不会设计一个优美、但实现不了的（医保）计划。”在中国调研时，萧庆伦可能一整天和北京公共卫生体系的官员商讨具体政策（他们中的许多人是他的学生），另一天会问偏远地区的农民（他的政策收益者）关于摩托车的问题。他有专车可以坐，但他情愿做出租车，能和司机聊天，了解当地的社会经济状况。
　　哈佛公共卫生学院的院刊记载了萧庆伦的一个小故事，他和他的学生苏妍芳（音译）深入农村，为当地建立先进的当日诊断肺结核的唾液测试系统。萧庆伦特别喜欢问村里骑摩托车的人，需要多久才能到诊所，一天去几趟。他的学生不理解，这和诊断肺结核有什么关系。传统的肺结核诊断需要数日，骑摩托车的人需要跑两趟，一趟送样本，一趟取结果，如果山路太难走或是路途太遥远，他们可能就不愿去取结果。有了当日诊断技术，骑摩托车的人只要跑一趟，就可能会挽救很多生命。萧庆伦的洞察力和田野调查，让他能很好判断一项技术或是政策，是否有实施的必要，从而设计出将中国贫民纳入保障的医保政策，并最终被采纳。
　　在胡里奥看来，这是学院影响和参与决策极好的例子。当年他在墨西哥实施的大众医疗保险计划，也是受到一位哈佛毕业生研究项目的启发。他认为，大学的角色除了要进行研究，还要努力让“知识”转化为“证据”，敲打决策者。哈佛公共卫生学院也把课程放上在线学习网站edX（edX是麻省理工和哈佛大学于2012年5月联手发布的一个网络在线教学计划），促进知识的全球化。在2005年，哈佛公共卫生学院就成立了中国项目部，希望为中国培养更多的公共卫生领导者、科研人员和管理者。
　　在采访中，他不止一次地提到，公共卫生做的最重要的事情是“在问题发生前阻止它”，无论是监测重大疫情，建立公共医疗体系，还是倡导健康的生活方式。“一个好的公共医疗体系最重要的是：第一，确保人尽量不生病；第二，确保人生了病之后能得到很好的对待。”他说。
　　《外滩画报》：能不能简单介绍一下，您在哈佛公共卫生学院的主要职责是什么？以及学院在公共卫生领域做的一些事情？
　　胡里奥弗兰克：过去的十年，在全球卫生领域正在发生巨大的改变。健康议题不再是少数专家专注对象，而逐渐被提上全球政治议程。我们做的事情和这个世界正在面对的四大威胁密切相关。
　　首先是如何更好地应对疫情，在疫情暴发早期就能发现、控制。这就需要严密的监控体系，以及相关的研究，比如监测到疾病暴发流行的早期迹象，迅速进行试验找到病毒类型，生产抗体。
　　其二，不健康的生活方式，比如吸烟已经在医学上被认为一定对健康有害，我们需要推进全世界的禁烟项目。
　　第三，环境对健康的威胁，污染在世界各地，尤其发展中国家正在成为健康杀手，不仅对人，对经济也有负面影响。
　　第四是贫困，贫困造成了地区的不平等，一些贫穷国家正造成大量患者死亡的疾病在富裕国家已经可以有效预防，这是巨大的不公平。在这四个领域，我们都有相应的研究项目。
　　我首先要确保各项研究的继续进行，此外要努力让“研究”和“知识”转化为“证据”，敲打决策者。此外，我们在促进各种教育和学习的交流，比如我们会把课程放上edX，便于大家在线学习。我们会举办许多工作坊，邀请政府公职人员参加。在当今世界，建立全球性的公共卫生教育联盟比任何时候都重要。
　　《外滩画报》：您刚刚提到的世界面临的健康挑战，具体到发达国家和发展中国家有什么差异？您为何认为现在建立全球公共卫生教育联盟很重要？
　　胡里奥弗兰克：我们如何处理世界最紧要的健康威胁，直接影响到我们如何塑造未来。就全世界而言，有三大健康挑战。
　　第一是未完成的事业，比如在贫困地区的感染问题，疟疾，妇女因分娩而死。每年在非洲，700万儿童会因为感染而死，这在发达国家是无法想象的事情。
　　第二种是心血管疾病、心脏病、糖尿病，这些是富贵病，发达国家和新型发展中国家面临的威胁。
　　第三是全球化带来的问题，比如全球变暖，夏季变得越来越热，作为热带疾病的登革热向北蔓延，蚊子在不该出现的地方出现，引发登革热。在全球化年代，人员流动频繁，各种疾病的扩散速度更快，范围更大。这要求世界范围内一定要有公共卫生的普遍共识。全球化的好处之一是，交流和参与共同学习的可能也增加了。
　　《外滩画报》：就中国来说，空气污染已经越来越受关注，前一段时间北京PM2。5不断爆表，社会关注度很高，这样的公共卫生灾难，该如何应对？
　　胡里奥弗兰克：PM2。5并不只是中国的问题。美国也曾经遇到过，这是个很值得一说的故事，就是在这样的公共卫生灾难中，大学的责任是什么。
　　哈佛大学公共卫生学院的
　　J。Schwartz在1996年发表研究成果，证明空气中的PM2。5的含量和人类正常死亡率有关，PM2。5浓度增加，日常死亡率也会相应上升，尤其是对呼吸系统和心血管疾病的发病率影响很明显。这是在美国6个城市，长达30年的研究基础上得出的结论，后来哈佛医学院有另一项研究，证明PM2。5的颗粒中来源于机动车排放颗粒物成分，对死亡率的影响最大。我们把这样的消息传递给决策层，推动美国国会（在1963年）通过《清洁空气法案》。现在哈佛公共卫生学院下属还有一个专门研究环境与健康的研究中心，一个专门研究微粒的小组研究空气中微粒和人体健康的关系，比如暴露在严重的空气污染中是否会导致神经认知的改变。
　　对于公共卫生灾难，我们并不直接负责环境监测，美国有专门的机构做环境监测，比如CDC（美国疾病控制与预防中心）。我们的任务是在CDC基础上，分析监测数据，比如说到某个临界点就是危险状态，是需要注意的。我们也会在某一种疫情刚出来时，去做病毒检验，然后把最新研究成果发布，让药企制造疫苗，或者抗生素。
　　《外滩画报》：具体而言，学校这样的科研机构应该如何影响决策者？
　　胡里奥弗兰克：：大学的首要角色是进行有价值的研究。哈佛在研究领域一直十分活跃。有价值的研究本身，就可以对实践有参考作用。我在当墨西哥卫生部长的时候，受到一个哈佛公共医学院毕业生一项研究的启发，在墨西哥采用了实施面向穷人的医疗保险计划。我们的一个教授曾经拿过诺贝尔奖，因为他参与了一种天花疫苗的研制。
　　另外重要的一点是大学应当把“知识”转化为“证据”，这样才能更好地进入决策参考。此外教育也很重要，不仅是学位教育，培养未来的领导者，也要有相应的短期项目邀请决策者参与。比如在我们的中国项目部，有为期四周的高官高管培训项目，迄今为止已经有400多位卫生政策制定者和管理者接受了培训。我们也会在美国和中国举办政策论坛，为政府官员和学术界提供相互学习的机会。中国卫生部长陈竺就曾经去过哈佛，参加过类似讲座和学习班。我们喜欢把卫生部长们聚在一起，让他们之间互相学习。
　　《外滩画报》：在解决中国最紧迫的公共卫生问题方面，哈佛公共卫生学院和中国有哪些合作，效果如何？
　　胡里奥弗兰克：：在2005年我们就建立了中国项目部，因为中国发展非常迅猛，在迅速工业化的过程中也产生不少副作用：比如空气、水源被污染，肥胖、糖尿病等慢性富贵病发病率大幅上升，人口日益聚集在城市，增加了传染病大规模流行的风险。
　　我在墨西哥卫生部长任上，曾在2004、2006年两次拜访中国。我觉得中国和墨西哥有不少相似之处，比如都是穷人很多，医疗资源匮乏，在这样的医疗体系里，如何实现更好的资源配置，保证病人都能得到救治很重要。
　　哈佛公共卫生学院帮助中国建立了创新性的低成本医疗保险系统试点，现在这个系统已经普及，覆盖中国农村人口的90。在农村地区基本医疗保障实现了从无到有，这很了不起。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授为中国医改作出了许多努力。
　　关于如何吃得健康，我们最近有一项研究是以糙米取代普通大米对健康产生的影响，我们有一个研究小组在上海进行人群调查试验，结果显示，糙米饭对血糖等指标有良好的干预作用。保持传统很重要，事实证明，每一个地方传统的饮食习惯都有可取之处。
　　和中国的其他合作是在2008年汶川地震后，哈佛为中国农村引进高科技、低成本的流动诊疗中心。现在已经有六个高科技流动诊所运作得很好，我们在推广这一模式。我们有一项持续25年的研究，针对棉花尘屑引发的肺病，研究推动中国各地工厂实施更严格的空气质量标准。我们也正在研究设计政策改革和其他措施应对中国迅速老龄化的现状。我们和清华大学密切合作，制定了中国首个卫生部门发展十年战略规划，这是由北京市政府委托进行的项目。我们还帮助中国的重点大学建立一个网络，对新一代公共卫生领导者进行健康经济学和管理方面的教育和培训。
　　文华琪
　　来源：《外滩画报》