陈秋霖：中国人为何对医改失望

　　最近，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心和权威《柳叶刀》杂志相继发布关于中国医改进展的评估，都对中国医改三年来的进展和阶段性成果给予了很高评价。（详见笔者的上篇文章《中国医改海外获好评》。）
　　但是，看病贵、看病难问题的解决离公众的期待显然还有距离。自2003年以来，中国政府不断增加对医疗卫生的投入，个人卫生支出占卫生总费用的比重逐渐下降，但是近几年卫生总费用的上涨很快，因此个人医疗卫生支出水平继续较快增长，2009、2010年个人卫生支出对卫生总费用增长率的贡献率基本维持在2008年的水平。医患矛盾甚至有凸显的趋势，去年和今年已经发生了数起影响很大的医生受害案。所以中国医改看似墙里开花，墙外更香。笔者上一篇文章分析了为什么“墙外更香”，本文将讨论为什么墙内没有墙外香？
　　首先，客观地讲，不同人群在医改中的获益程度不同，评价也自然有所不同。一方面，这是由医改向农村和基层倾斜的改革策略所决定的。“保基本”、“强基层”优先体现的是公平，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和基层医疗服务体系的建设，让农村人口、城市低收入人口从医疗保障和服务条件较差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，他们的受益更为明显。医改成为很多地方城乡统筹改革实践的重要内容。另一方面，医改毕竟不只是做增量，必然会动一些“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有的得，有的失，有一些反对意见也是预料之中，尤其是在原有体制中获益最多的群体，最容易感受到利益受损，从而反对意见更大。
　　其次，这是由医改的阶段性决定的。全民覆盖的医疗卫生制度需分阶段建立。北京大学李玲教授的研究团队的医改方案提出，中国医改应分三个阶段。第一阶段是实现基本筹资保障的全民覆盖，恢复基本医疗卫生服务网络；第二阶段是提高医疗保险的覆盖内容和报销比例，提高医疗服务体系的质量；第三阶段整合医疗卫生筹资和服务，有效控制医疗卫生费用，提高医疗卫生体系的宏观效率。过去三年医改，基本上对应了第一阶段。
　　从扩大医疗筹资保障覆盖的速度看，中国医改在较短时间内，使基本医疗保障的覆盖率达到95以上，是一个很了不起的成绩。虽然即使是很多改革的执行者都会第一个站出来说，我们的医保覆盖水平还很低，报销范围和报销比例都有待提高，但这一成绩还是受到了国际上的高度关注和评价。墨西哥的全民医疗保险覆盖水平也还不高，但实现全民覆盖用了八年。谁也不能指望三年五项工作就能够解决所有问题，医改有待进一步推进。医改“十二五”规划标志着医改进入了第二阶段，期待接下来的四年，中国医改能够同样如期完整预订目标。
　　第三，必须承认，改革中还有很多关键问题没有触及和解决，还有待进一步配套，正如《柳叶刀》杂志的文章中对中国医改提出的一些建议。医疗卫生系统至少包括医疗卫生筹资体系、医疗卫生服务体系、医疗卫生监督管理体系，以及药品生产流通、医疗卫生人才培养等五个主要的子体系，其中，筹资体系、服务提供体系和监督管理体系是最为核心的组成部分，必须协同推进，才能最终实现改革目标。
　　筹资体系、服务提供体系好比是一条船上的两个浆、一辆车的两个轮子，监督管理体系就是船的舵、车的方向盘。一个浆划水、一个轮子转动，就会原地打转。船舵、方向盘出了问题，就会南辕北辙。目前筹资体系的改革步伐更快，而服务提供体系的改革相对滞后。医改的核心改革之一是扭转医生和医院尽可能多开药、多提供医疗服务的逐利激励，也就是常说的“以药养医”和“以器械养医”机制。通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事制度等一系列配套改革“建机制”，破除“以药养医”的综合改革，主要是在基层医疗卫生服务体系实施，公立医院的改革尚在试点探索。在监督管理方面，“九龙治水”的格局还没有根本改变，部门利益冲突仍然是一个突出问题，直接影响了五大体系的协同发展。
　　总之，老百姓对医改成效的感受与预期有差异，既有客观原因造成，也有系一些主观上的推动不力导致。对改革的覆盖面，希望更广一些；对改革推进速度，希望更快一点，对改革的协同推进，希望更密切一点，毕竟对老百姓来说，“墙内香”更重要，才是真香。对于受益覆盖人群的逐步推开，可以更耐心点，对于改革的阶段推进，可以更耐心点，但对于改革的配套协调，希望不要让老百姓等太久，因为这个等太久了，前面的都会白等。