《黄帝内经》学习笔记99

　　《素问。调经论》节选（阳虚外寒，阴虚内热；阳盛外热，阴盛内寒病机）【理论阐释】【临证指要】
　　【理论阐释】
　　阴阳虚实致内外寒热的机理
　　这个我在刚才讲解的时候，都已经强调过了。所以在这里就不再讲。
　　重点就是大家要知道，这里所说的阴虚内热，阳虚外寒的问题，和我们后世说的不一样。
　　怎么个不一样法？
　　临床上应用的时候，应该怎么样分析它的病机？
　　根据它的病机不同，应该采取什么样的治疗法则？
　　（1。阳虚则外寒
　　这是由于寒邪侵犯人体，阻遏卫气，另卫气不能宣达肌表，致使寒邪独留体表而产生外寒。此“寒”并非虚寒，实为外感寒邪早期出现的恶寒症状。治宜辛温发散，解表透邪。
　　而后世临床常说的“阳虚生外寒”是指阳气不足不能温煦肌腠，而出现的畏寒。由于阳气虚衰，机能减退，热量不足，故产生畏寒肢冷等虚寒证候。治宜温补阳气。
　　2。阴虚生内热
　　是因劳倦太过，损伤脾气，使脾的运化升清功能失调，清阳不升，则浊阴不降，谷气留而不行，郁而化热，熏蒸于胸中，产生内热。实际是脾虚发热，倡用升阳益气、甘温除热治。
　　而后世临床常说的“阴虚发热”是指阴气不足，濡养功能减退，阴不制阳，阳气相对亢奋，而出现的热证。治宜滋阴增液为主，清热降火为辅。
　　3。阳盛生外热
　　是指寒邪外束肌表，致上焦不通，腠理闭塞，卫气郁遏肌腠而致使的表证发热。是前述外感病恶寒症之进一步发展，宜辛温发散治之。
　　而后世临床常说的“阳盛则热”包括里热证和表热证的发热，主要是由阳邪亢盛，机能亢奋，邪正相争所致。治疗以清热为主，在表者解表，在里者清里。
　　4。阴盛则内寒
　　是因寒气积于胸中，致使血脉凝涩不畅，耗损胸中阳气，从而畏寒。寒气局限于胸中，如“胸痹”、“心痛”等多属此证。可用瓜蒌薤桂枝汤之属治之。
　　后世临床常说的“阴盛则寒”，泛指一切脏腑之寒证，治宜温中散寒。
　　笔记者摘自《内经讲义》）
　　【临证指要】
　　强调的可就是甘温除热的问题了，也就是阴虚则内热的问题。
　　这一段提出来的是阴虚内热，是指的脾虚，胃虚，另外又提到了还可以既有脾胃气虚，又夹杂着外邪，等于虚实夹杂出现的发热，又讲了这样一个问题。
　　（李东垣指出脾胃气虚而产生大热者应从故三方面来认识：
　　一是脾胃气虚导致清气不升，浊阴不降，清浊相干，谷气不行，混于胃中，郁而生热，这是“胃病而生大热”的缘由；
　　二是由于脾胃气虚，元气不足导致了阴火上冲，阴火伤其升发之气，日渐煎熬，导致了血虚，血虚则气无所附，引起虚阳亢奋而外浮发热；
　　三是脾胃之气下流，谷气不升，无阳以护其荣卫，荣卫呼和则不任风寒而生寒热。
　　除第三种情况有外邪夹杂所谓不任风寒而有表证外，其余两种情况均属里证，而此三者又均与元气不足有关。
　　对于气虚发热证的治疗，李东垣创立补中益气汤，开甘温除热大热之先河。后世医家宗其义而用之，多获良效。）
　　这里还举了一个病例，《医话医论荟要》里边的病例。
　　是说一位陈某，26岁的妇女，半年来右胁部疼痛，经常发热，在37度到38。5度之间，多发于下午及夜间，伴有食欲不振，心悸，四肢无力，睡眠欠佳，大便稀而粗糙。舌质红，苔薄白，脉沉细，属于湿热困脾，中气不足。
　　师甘温除热法，就以甘温除热法为师，以补中益气汤加减十五剂，热退，余症大减，拟上方加减为蜜丸，以资巩固。
　　用这么一种治疗方法，它主要是，这是甘温除热，半年多了这个体温都是那么高，所以这是用甘温除热法。
　　不过我看这个症状，还有右胁疼痛，说不定有点胆囊的疾病。因此在临床上我考虑的话，除了这个思路之外，还应该考虑柴桂干姜的思路。柴桂干姜汤的思路，以作参考。
　　（《伤寒论》“柴胡桂枝干姜汤方柴胡桂枝干姜栝蒌根黄岑牡蛎甘草”
　　我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。
　　这样一个方剂，寒温并用，攻补同施（补是补津液），它治疗少阳不和、太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效。
　　它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。
　　参见《伤寒论》学习笔记155）
　　这一篇我们就讲完了。