我国肺移植手术的现状和展望专访中国肺移植第一人陈静瑜

　　文/王淑君 刘尚昕
　　1983 年，加拿大多伦多肺移植中心首次成功实施了肺移植，30 多年来，肺移植已在实验成功的基础上发展成为临床治疗终末期肺病的唯一方法，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。在欧美国家，肺移植已经相当成熟，根据国际心肺移植协会2015 年的报告，全球已完成51440 多例肺移植手术，肺移植术后3 个月、1 年、3 年、5 年、10 年的生存率分别为89%、80%、65%、54% 和31%，存活满一年的患者中位生存期为7.9 年。那么，我国肺移植的发展状况如何？有哪些因素制约？哪些患者适合肺移植手术？肺移植发展的前景如何？针对这一系列问题，本刊编辑部采访了无锡市人民医院副院长、江苏省肺移植中心主任、＂中国肺移植第一人＂陈静瑜教授。
　　【专家简介】
　　陈静瑜，教授、博士生导师。南京医科大学附属无锡市人民医院副院长、江苏省肺移植中心主任。中日友好医院肺移植中心副主任、肺移植科主任、胸外科主任。中国人体器官捐献与移植委员会委员；中华器官移植学会常务委员、肺移植组组长；国家卫生健康委员会肺移植数据管理单位负责人、国家肺移植质控中心主任；中华医学会江苏省器官移植学会主任委员；中华医学会江苏省胸外科学会副主任委员；中国医师协会器官移植学会常委；中国医师协会心脏重症学会常委；中国医师协会体外生命支持学会常委；中国医师呼吸学会肺康复专业委员会常委。
　　擅长肺部疾病的诊断治疗，肺移植、胸腔镜手术、肺癌扩大根治、肺癌的综合治疗及体外膜肺氧合（ECMO）应用。自2002 年9 月28 日开始第一例肺移植以来，现完成肺移植700 多例，其中2015 年、2016 年应用公民心脑死亡的供肺肺移植106 例、136 例，使无锡肺移植中心进入全球三大肺移植中心。2017 年3 月兼任中日友好医院肺移植科主任，组建中日友好医院肺移植团队，9 个月完成50 例肺移植。2004 年以来连续主办八届国家级继续教育项目：全国心肺移植学习班暨研讨会。发表有关肺移植的中华级论文100 多篇，SCI 论文20 多篇，主持编写专著3 部。
　　2004 年荣获全国五一劳动奖章，2005 年荣获全国先进工作者称号，2007 年为全国第十一届人大代表、2013 年为全国第十二届人大代表。2010 年获得国务院政府特殊津贴，2011 年获江苏省优秀医学人才称号、2014 年获江苏省第一批医学领军人才称号。2017 年评为第十二届中国优秀呼吸医师，2017 年国家卫计委特殊贡献中青年专家。2017 年度获＂长三角仁心医师奖＂。
　　陈静瑜主任首先回顾了我国肺移植发展的历史：我国大陆地区的肺移植要追溯到1979 年，北京结核病研究所辛育龄教授等尝试为2 例肺结核患者进行肺移植，因急性排斥反应及感染无法控制，分别于术后第7 天及第12 天行移植肺切除。此后，临床肺移植处于停顿状态。
　　经过长期停顿后，从1994 年1 月至1998 年1 月，北京、广州等地共开展了近20 例肺移植术，但只有北京安贞医院陈玉平报道的2 例受者长期存活，余下受者在术后短期内死亡。当时因为术后并发症多，受者的存活率低，全国临床肺移植工作又停滞了5 年。
　　2002 年9 月，无锡肺移植中心成功完成了国内第1 例单肺移植治疗肺气肿，使得停滞5 年的临床肺移植工作在中国大陆再一次燃起生机，再次启动了我国的临床肺移植工作。
　　目前，全国共有167家医院进入第一批获得施行人体器官移植资质的名单，但其中具有开展肺移植资质的医院仅有20 多家。
　　据统计，除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的受者外，其他肺移植术式，如单肺、双肺以及肺叶移植手术等均已成功开展，而且大部分受者长期存活。
　　截至2016 年底，全国肺移植总数为938 例，其中2016 年肺移植数是204 例，但与肝、肾移植相比，我国肺移植的数量和质量还有待提高。
　　肺移植手术需要多学科团队合作
　　目前制约肺移植发展的主要技术障碍是受者死亡率高，术后早期移植肺无功能，慢性排斥反应导致受者长期存活率低等，这也是目前国际上肺移植研究的重点。
　　肺不同于肝、肾等实体器官，它是一个空腔脏器，安全的冷缺血保存时限只有4 ～ 6 小时，而且易发生严重的缺血再灌注损伤，可能导致早期移植肺水肿和肺功能丧失。因此，移植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的要求较高。
　　由于肺是对外开放的器官，肺移植后的早期感染（包括细菌、病毒和真菌3 大感染）极为常见，并且是导致受者死亡的主要原因之一。
　　同时，国内的肺移植受者术前身体条件普遍较差，多数曾大量使用过抗生素，耐药现象严重，这反过来加大了肺移植后感染控制的难度。
　　此外，急性排斥反应作为肺移植后的常见并发症，也是影响肺移植发展的重要因素。
　　尽管肺移植受者免疫抑制剂的用量和血药浓度水平均高于其他实体器官移植，但肺移植后的急性排斥反应要多于肝、肾移植。
　　因此，肺移植受者的长期存活与拥有一个多学科合作团队，包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、重症监护医师、物理治疗师和护士等的配合及围手术期管理是密切相关的。
　　对待肺移植的观念亟待更新
　　据统计，2017 年我国有5146 例的器官捐赠，捐献器官上万个，保守估计仅肺移植手术就可以做几千例，但是实际肺移植的手术仅299 例，心脏移植只有500 多例，大量的心肺器官被浪费了。
　　对此现象，陈静瑜主任解释：肺移植在我国发展相对滞后，心肺器官多有浪费，其中一个重要原因在于患者对肺移植的认识不够。
　　由于文化和理念的差异，我国的患者不到万不得已不会选择肺移植。这和国外发达国家完全不同。在美国，因为供者缺乏，能得到供肺进行肺移植的患者控制在65 岁以下，也就是说超过65 岁的患者就无法肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当患者的预计存活期为2 年时就开始排队等待肺源，以进行肺移植。但尽管如此，每年还是有40% 列入肺移植等候名单的患者因没有等到肺源而死亡。
　　相比之下，我国大量的肺源都被浪费了，但为什么还有国内患者因等不到肺源而死亡呢，关键是我们的患者目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，不要说等2 年，就是等1、2 周有时都不行。来无锡市行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者，更有甚者，生命垂危濒临死亡时，才考虑紧急行肺移植术抢救治疗。
　　另外，我国不少患者对生活质量要求不高，宁愿在呼吸很困难的痛苦情况下生活，也不愿意冒手术的风险。因此，我们目前不缺肺源，缺的是观念，当前对待肺移植的观念亟须改变。
　　什么样的患者适合肺移植
　　根据国际心肺移植协会的最新统计，目前肺移植的主要适应症包括：慢性阻塞性肺疾病（34%），_特发性肺间质纤维化（23%），囊性纤维化（17%），α1- 抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（6%），肺动脉高压（3.1%），支气管扩张（2.8%），肺结节病（2.5%）等。
　　肺移植受体一般为终末期良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1 ～ 2 年、没有其他重要脏器功能衰竭的患者。
　　陈静瑜主任强调，患者选择肺移植时机不宜太晚。
　　在国外，患者选择肺移植是为了改善生活质量、享受生活。而在我国，患者选择肺移植多是为了救命，所以目前国内外肺移植受者的理念不同，导致的结果也不一样。
　　患者经过肺移植评估后则进入等待名单，供肺等待时间平均约为3 ～ 6 月，若患者肺移植时机太晚，等待的死亡率高达20% 以上。另外患者由于基础条件差，移植后恢复慢、费用高，短期内死亡率高，长期生存也受影响。
　　患者做肺移植需要什么流程
　　陈静瑜主任介绍，患者来无锡市人民医院做肺移植，一般需要经过下面几个步骤：
　　1.判断是否为肺移植适应证。
　　患者及家属应到肺移植门诊，提供既往疾病诊治的相关资料，如病历复印件、胸部CT、心动超声、血型等所有辅助检查，既往用药情况，目前患者的生活状态等。患者亲自到场最好，若患者不能前来，家属需要提供患者近期的照片和近期视频资料。
　　医生根据这些资料，完成初步评估。如果初步评估通过，患者需住院数天完善全面评估，然后在医院附近租房，等待供肺。
　　2.建议患者和家属保持坚强乐观的心态，要对肺移植有较深入的了解，积极配合各种治疗。
　　3.各地医保政策不同，肺移植前需要详细了解。肺移植手术费用约60 万元左右，病情不同费用不等。肺移植术后需维持服用免疫抑制药物并定期复查，每年费用6 ～ 10 万元左右。
　　4.患者须调整生理状态，将体重控制在最佳体重的70% ～ 130%，有必要的营养支持、肺功能康复锻炼。
　　5.等待肺移植。根据伦理委员会意见进入等候移植名单，等待期间定期随访，控制感染、加强营养，让患者能在最佳状态下接受移植手术。
　　6.肺移植术后出院前，医护人员对肺移植受者予以术后康复、自我护理、合理用药、身体锻炼、饮食、生活习惯，以及相关移植科普知识和依从性教育，告知出院后注意事项和随访计划。
　　7.遵循严格的术后随访制度，建立移植受者病患档案，术后接受长期随访，定期监测免抑制药物的血药浓度，定期复查心脏超声、肺功能、血气、胸部影像学检查等，根据病情需要决定是否行气管镜检查。
　　肺移植必将造福更多患者
　　陈静瑜主任感慨地回想自己2002 年从加拿大学成回国开展第一例肺移植：＂那时因为没有患者，呼吸科医生对肺移植根本不了解，我为了推广肺移植手术，专门印制了肺移植的有关彩页，早年多次到中华呼吸年会上私自偷偷去发。如今，10 多年来情况已今非昔比，许多呼吸科医生对肺移植越来越了解，越来越感兴趣，许多呼吸科主任把他们手里治疗的晚期患者，及时推荐我移植，患者肺移植成功后他们也非常高兴，目前已形成良性循环。＂
　　2017 年全国共有299 例肺移植，陈静瑜团队完成了142 例，无锡肺移植中心成为全球年手术最多的肺移植中心。陈静瑜兼职肺移植科主任的中日医院去年9 个月完成了50 例，成为中国第二大肺移植中心。从2002 年9 月完成第一例肺移植，十几年间，陈静瑜主任完成了800 多例肺移植，可以说，我国七成肺移植手术都压在他和团队的身上。
　　陈静瑜主任说：＂作为肺移植医生，每天面对的都是游离在生死边缘的患者，肺移植需要一个有激情有情怀、富有战斗力、凝聚力的团队，在大家都筋疲力尽、灰心丧气的时候永不放弃，正如电影中丘吉尔的名言，‘成功并非终点，失败并不致命，最重要的是坚持下去的勇气’，这将激励着我们整个团队不断前行。相信随着肺移植技术的不断成熟和人们观念的改变、相关制度的不断完善，肺移植一定会给更多的患者带来曙光。＂