银屑病（上篇）减肥和饮食调整改善病情

　　全球大概2%人是银屑病患者，银屑病（Psoriasis）又称牛皮癣，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。表面病症包括是皮肤出现覆盖银白色鳞屑等皮肤炎症。 病症虽然体现在皮肤，但银屑病不只是皮肤病，而是自身免疫系统疾病。
　　银屑病没有药可根治，但很多患者都尝试通过不同的饮食方法控制病情，多年来也已经积累了不少关于饮食成功缓解银屑病的临床试验，本篇重点介绍近年的研究特别是临床研究关于如何通过调整饮食缓解银屑病病情。
　　银屑病 - 免疫系统的关系和饮食关系
　　临床上对银屑病的成因没有一致的结论，但近年研究发现银屑病是基因因素，加上先天性和适应性免疫系统共同参与的结果。 当皮肤的树突细胞（dendritic cell）被抗原唤起，它会把抗原呈递到初始T细胞（naïve T lymphocytes）,促使初始T细胞极化为致炎症的Th1细胞、Th17细胞和Th22细胞。树突细胞和巨噬细胞、B和T细胞分泌IL-23细胞因子，刺激Th17增加，Th17细胞分泌IL-17A细胞因子，促使皮肤的角质细胞（keratinocytes）分泌不同的致炎症细胞因子，而IL-23同时刺激Th17分泌IL-22细胞因子增加角质细胞的数量。树突细胞和Th17细胞也会分泌TNF-α，唤起细胞的NF-κB信号，促使更多的致炎症细胞因子的分泌。 上述一连串的炎症反应，不单造成银屑病的病征，同时增加心血管病和2型糖尿病的风险。[1]
　　下图简化了银屑病在分子生物学上的发病机制。[2]
　　导致银屑病的风险因素包括：基因因素，例如HLA-Cw*06基因段；环境因素，包括皮肤受伤、感染、某些药物的使用、压力和饮食和营养等。身体的氧化应激和炎症增加银屑病风险。而肥胖和糖尿病等代谢性疾病跟银屑病有显著关联性，减肥和改善代谢性指标对改善银屑病有帮助。[3]
　　专家怎样说？ 2018年美国银屑病基金会医学委员会（Medical Board of the National Psoriasis Foundation）发表的指引，[4] 分析了55个系统性回顾等研究论文，包括7.7万受试者样本，强烈建议（strongly recommend）肥胖的银屑病患者实行低卡路里饮食，也建议（weakly recommend）对麸质不耐受的银屑病患者进行无麸质饮食。
　　银屑病患者怎样说？ 2017年美国对银屑病患者的饮食调查，[5]包括了1206名患者样本，当中86%有调整自身的饮食，皮肤病征有改善的患者，53.5%通过减少酒精，53.4%通过无麸质饮食，52.1%剔除茄科食物，44.6%通过增加欧米茄3的鱼油，42.5%通过增加蔬菜，41%通过补充维生素D。下表列出了患者自我发现什么食物加剧银屑病病情，排第一是糖占12%，酒精只排第二，然后番茄、麸质食物和奶类等都被认为是＂高危＂食物。患者觉得对病情帮助最大的是Pagano饮食，72.2%受访者觉得可以改善病情，70%觉得纯素食（没有蛋奶）有帮助，68.9%觉得原始饮食有帮助，而蛋奶素食者只有40.4%表示有帮助。
　　下文介绍近年不同饮食跟银屑病关系的研究。
　　限制卡路里饮食
　　银屑病跟肥胖的关系密切。 有对照组研究对373个银屑病案例进行了分析，[6]发现BMI增加1个数值，银屑病风险增加9%，反映银屑病病情严重程度的PASI则增加7%。肥胖（BMI>30）人群患上银屑病的概率是正常体重人群的2倍。 多个研究也发现，缩胃手术后，银屑病患者的病情显著改善。[7][8][9] 侧面证明减肥可以改善银屑病。
　　2003年的干预临床研究，[10] 82名银屑病患者接受试验，4周的低卡路里饮食改善了干预组受试者的血脂指标，银屑病病情也显著改善。
　　2009年的随机对照组临床研究，[11] 干预组实行低卡路里饮食附加抗生素（cyclosporine），对照组只使用抗生素，24周后干预组体重减少了7%，PASI指数改善75%以上的受试者有66.7%。 对照组体重没有显著改变，而且PASI改善达标的只有29%。干预组中只13.3%受试者中途放弃，而对照组则45.1%中途放弃，证明控制卡路里并不可怕，吃抗生素的副作用才更为可怕。该研究证明低卡路里饮食可以降低体重同时改善银屑病病情。
　　2013年泰国发表的临床研究，[12] 实行低卡路里饮食的银屑病患者（配合外用药），在12周后体重减少了9.6%，而超过一半的患者PASI指数改善超过50%，但没有患者的PASI指数改善75%。研究的结论是低卡路里饮食可以改善银屑病。
　　2013年丹麦发表的一项随机对照组临床研究，[13] 60名肥胖的银屑病患者接受16周的试验，干预组在头8周把每天的卡路里降低到800-1000，之后8周维持在1200卡路里，试验结束后，干预组受试者的体重降低了15.4kg（基数109kg），而PASI病情指数从4.8大幅降低到2.3，DLQI皮肤病生活质量指数也从5.5改善到2.7。研究的结论是降低体重可以显著改善银屑病的病情。
　　低卡路里饮食通过减肥可以改善银屑病，比较上述同为2013年，分别泰国和丹麦学者发表的两份临床研究，当体重减少7.5%时，PASI改善50%的人数有一半，当体重减少15%时，所有干预组受试者的PASI平均改善52%，虽然两个临床研究不是完全可以比较，但也可以间接看出体重降低越多，改善PASI,也就是银屑病病情更显著。
　　除了减少卡路里的摄入，间歇性断食也有类似的效果。2019年意大利发表的一项对穆斯林斋戒月的前瞻性研究，[15] 发现一个月的间歇性断食可以显著改善银屑病病情。108名中度到严重的银屑病受试者，在断食斋戒月开始前的PASI指数为3.54，但断食月过后PASI减低到2.65。研究认为间歇性断食对改善银屑病病征有帮助。
　　减肥可以改善银屑病，限制卡路里饮食和间歇性断食对改善银屑病都有效果。
　　增加蔬菜水果
　　2012年的横断研究，[15] 分析了34名19-60岁男性银屑病患者的饮食，发现60%患者体脂比例高于正常范围（>25%），从腰围标准算是代谢性疾病高风险人群，饮食中脂肪占卡路里比例高，而且膳食中缺乏蔬菜、水果和膳食纤维。2015年意大利的横断研究，[16] 同样发现银屑病患者的地中海饮食指数较低，显示患者的饮食结构缺乏蔬菜水果。2019年俄亥俄州立大学发表的调查，[17] 也发现吃水果少的相对每天最少吃一次水果的银屑病患者，症状较为严重。
　　病例对照组研究也发现，[18] 银屑病患者饮食中的蔬菜和水果相比对照组显著较低。早年的干预研究,[19]同样发现纯素饮食对改善银屑病有帮助。蔬果含有丰富的抗氧化物，对改善银屑病患者的氧化应激有帮助。[45]46]
　　2015年美国发表的一个病例研究，[20]一名36岁女性银屑病患者从22岁开始出现病征，在过去14年使用类固醇药膏但仍然无法控制病情，但经过6个月的饮食调整，银屑病病征完全消失。患者描述病发从头皮开始，逐渐蔓延到脚部，最后差不多全身都出现银屑病病征。患者改变饮食，包括大量的蔬菜，减少肉类，戒糖和戒断快餐食品，再配合补充微量营养素（维生素C、B族、D，镁、锌、硒等）。调整后首一个月（停止使用外用类固醇药膏），患者病情加剧，但从第二个月病情开始好转，首先改善是上身包括肩膀、手臂等，最后改善是下肢，6个月后病征完全消失。
　　还有其他临床和病例研究，都显示增加蔬果的饮食，对改善银屑病有帮助。[21] [34]
　　饮食干预治疗银屑病，一般都建议剔除茄科类（nightshade）食物。[21]所谓茄科类食物包括茄子、土豆、番茄和灯笼椒等食物。银屑病患者也反映，剔除了茄科类蔬菜好像对改善病情有帮助， [5] 但流行病学研究却有相反的发现，吃番茄较多银屑病风险有反向关系。[18] 动物实验也发现，番茄中的多酚类物质番茄红素，对治疗银屑病有帮助。[44]
　　茄科类含有皂苷（saponin），有时也称为糖苷生物碱（Glycoalkaloids）。皂苷的化学结构包括一个或多个水溶性碳水化合物侧链和脂溶性的核心，使得皂苷对胆固醇等脂类有较强的亲和性。皂苷可以在肠壁细胞的细胞膜中产生孔，让肠内的各种物质进入肠壁细胞，不同种类的皂苷造成细胞孔的大小、数量和稳定性都不一样，结果可能是好的，例如让有益的矿物质等营养素进入细胞后，细胞膜自我修复。 但也可能最终造成细胞死亡，皂苷容易导致肠漏。 详细关于茄科食物的介绍参考《抗炎症饮食（七）：原始饮食的＂抗营养素＂，童话故事的毒苹果？》。
　　至今没有人类临床研究证明茄科类食物对人体造成健康影响，相反干预临床研究发现番茄等茄科类食物中的多酚类物质对改善炎症和不同的健康问题有帮助。[22][23][24]
　　增加蔬果的饮食对改善银屑病有帮助。但治疗银屑病的饮食方案很多时主张剔除茄科类蔬菜，也有银屑病患者觉得剔除番茄等茄科类食物对病情有帮助，但临床研究并没有任何证据支持茄科类食物对银屑病不利，是否剔除茄科更有帮助可能因人而异，患者可以通过自我排查找出最适合自己的蔬菜组合。
　　麸质饮食
　　部分银屑病患者对麸质不耐受，[25] 病例研究发现，当麸质不耐受的银屑病患者剔除了麸质食物后，银屑病病情显著改善。[26]
　　瑞典学者对113名女性银屑病患者的研究，[27]发现当中18%患者的血液中有对麸质的IgA抗体，10%对谷氨酰胺转胺酶（transglutaminase），两者都是麸质不耐受的指标物，但只有6%的患者是确诊乳糜泻，也就是没有乳糜泻的患者还有很多对麸质可能不耐受，而所有对麸质出现IgA抗体的麸质不耐受患者，当剔除了麸质食物后，患者差不多全部的银屑病病征都消失了，而且对麸质的抗体水平恢复正常。研究的结论是银屑病患者应该检查对麸质的自抗体。
　　2015年意大利的干预研究，[28] 同样发现剔除麸质食物6个月可以治愈大部分同时患乳糜泻的银屑病患者。 也有临床研究发现，[29] 当血液中有麸质抗体的银屑病患者接受3个月的无麸质饮食后，全部患者的银屑病病情都得到改善，而血液中没有麸质抗体的患者，无麸质饮食对他们没有帮助。当这些麸质不耐受银屑病患者重新进食麸质食物后，超过一半的患者病情加剧。研究证明对麸质不耐受的患者可以通过剔除麸质改善银屑病病情。
　　需要指出的是，对照组研究发现银屑病患者对麸质IgA显著高于健康对照组，但IgG麸质抗体并没有显著分别。现今慢性食物不耐受检查只针对IgG而不是IgA,所以慢性食物不耐受检查对银屑病有关的麸质不耐受不一定有指导意义。[30]
　　低碳饮食
　　银屑病患者跟胰岛素抵抗有正向关系。 德国有研究分析了39名银屑病患者，[31]发现PASI指数跟胰岛素浓度有显著相关性，同时跟患者的胰岛素抵抗有正向关系。
　　2015年的一项病例研究，[32] 40岁的女性银屑病患者，使用了12个月的阿达木单抗(adalimumab)后，银屑病病征消失，但之后复发。 患者不想再接受更高剂量的生物制剂治疗，转为饮食干预。 实行4周低碳高蛋白生酮饮食成功减肥后，体重从92kg降低到81kg，内脏脂肪大幅减少，PASI改善超过80%。
　　2017年的一项对照组临床试验，[33] 干预组使用TNF-α抑制生物制剂配合低碳低卡路里饮食，对照组只使用生物药物，在24周后，使用生物药物和低碳饮食的干预组受试者的银屑病病征改善显著优于对照组。研究的结论是使用TNF-α的抑制剂同时配合低碳卡路里限制饮食可能可以改善anthropometric 银屑病病情。
　　2020年一项临床研究，[34]37名肥胖的银屑病患者接受10周饮食干预试验，头4周进行高蛋白低碳低卡路里饮食（卡路里<500,1.2g蛋白质/kg体重，400-500蔬菜，橄榄油20g-30g）；之后6周过度到低GI的地中海饮食（25-30kcal/kg体重）。在10周后受试者的体重降低了12%，PASI从初始平均13.8减低到3.2，患者中的PASI,97.3%改善超过50%，64.9%改善超过75%。该研究显示低碳和地中海饮食可以可能可以作为一线的治疗银屑病的手段。
　　减少精制碳水的卡路里限制饮食，对改善银屑病有帮助。需要指出的是，上述饮食以低碳为主，虽然也称为生酮饮食，但没有强调增加脂肪（临床试验中饮食的蛋白质也只是适量），身体产生对炎症有帮助的酮体例如BHB只需要碳水够低，不一定需要同时增加大量脂肪，低碳但不大量补充卡路里的饮食是卡路里限制的生酮饮食。强调这一点因为下文会介绍脂肪对银屑病的影响。
　　肉类和脂肪
　　不同的肉类含有不同的脂肪组合，担心红肉影响银屑病，主要在于红肉含有较多的饱和脂肪和n-6脂肪酸。 不饱和脂肪中，欧米茄3（n-3）和欧米茄6(n-6)脂肪，同样为人体必需的脂肪酸。 但n-6和n3在人体代谢路径中，互相竞争辅酶。 当我们食用亚油酸（LA）为主的植物油（大豆油、玉米油等）或非草饲肉类，过程中会代谢产生花生四烯酸（AA），而AA是炎症介质，促使细胞分泌类花生酸(eicosanoid)系列致炎症细胞因子。而n-3脂肪酸代谢产物EPA和DHA，则促使免疫细胞产生特异性促炎症消退介质(specialized pro-resolving mediators或SPM),可以减少炎症。SPM同时压抑类花生酸系列细胞因子，抵消了身体因为n-6过多产生的炎症压力。因为n-6和n-3的代谢路径中的辅酶是共用的，大量的n-6会跟n-3竞争获得更多的辅酶，代价是n-3代谢路径所产生的EPA和DHA会相应减少，所以降低n-6/n-3的比例有利于减少炎症。 横断对照组研究发现银屑病患者的膳食中的确n-6/n-3偏高。 [35]
　　饱和脂肪触动细胞的TLR-4受体，促使免疫细胞分泌致炎症细胞因子。 动物实验和体外细胞实验发现饱和脂肪可以刺激REG3A蛋白的表达，促使银屑病的病征之一，表皮细胞增生（epidermal hyperplasia）的发生。[36] 增加膳食中的饱和脂肪增加皮肤细胞的炎性小体（inflammasome ），加剧小鼠模型中银屑病的病情。膳食中的饱和脂肪就算不导致肥胖，也增加免疫细胞的炎症反应，饱和脂肪本身已经足以增加银屑病的风险。[37]
　　流行病学研究发现吃肉多跟银屑病风险有正向关性。[16] 没有临床研究证明红肉跟银屑病有因果关系，但患者调查发现，30%剔除了红肉的银屑病患者表示对病情有帮助。[5]
　　夏威夷大学发表的一项病例研究，[21] 5名平均年龄52岁的银屑病患者接受6个月的饮食干预治疗，以大量蔬果为主（剔除了茄科）、全谷类（剔除糖、代糖和精制碳水）、适量白肉和羊肉（没有牛肉和猪肉，剔除肥肉和高脂肪食物）、极小量低脂奶制品，戒酒。6个月后PASI从平均18.2降低到8.7，患者的肠漏同时改善。
　　增加含有丰富欧米茄3脂肪的鱼类对改善银屑病有帮助，过多含欧米茄6脂肪的食用油，含饱和饱和脂肪较多的肉类可能对炎症和银屑病不友好。 但没有临床研究证明红肉影响银屑病，患者可以根据自身情况选择是否需要在饮食中剔除或减少红肉。
　　饮料
　　大量的研究已经发现酒精增加银屑病的患病风险，[38]饮酒也增加了治疗银屑病的难度。[39] 酒精增加肠漏风险，同时增加致炎症细胞因子的分泌，激活角质细胞的生长因子，导致银屑病情变得更严重。[40]
　　没有临床研究证明奶类跟银屑病有因果关系，但患者调查发现，47.7%剔除了奶类的银屑病患者表示对病情有帮助。[5]
　　银屑病患者可以喝咖啡吗？ 下文介绍的Pagano饮食不建议咖啡，不少银屑病患者都不敢喝咖啡，但近年的研究并没有发现咖啡对银屑病有坏影响。2012年的一项流行病学研究，[41] 包括了8.2万名受试者样板，发现喝咖啡跟银屑病风险没有关系。
　　2018年的横断研究发现，[42] 喝咖啡的银屑病患者的PASI比不喝的要低，一天3杯咖啡的PASI指数比2杯和1杯要低，但喝4杯以上的PASI就很高了。
　　Pagano 饮食
　　讨论银屑病有关饮食，不得不提Pagano Diet。 John Pagano是脊医，他的书Healing Psoriasis: the Natural Alternative,多年来是银屑病有关领域的最畅销书。[43]
　　Pagano对银屑病的理解是：肠漏引致毒素进入身体，到达皮肤后引起银屑病，所以治疗银屑病以排毒、增加碱性和减少酸性饮食、剔除身体不耐受的饮食。除了饮食，Pagano强调纠正脊柱，灌肠排毒对银屑病有帮助。
　　对Pagano的书感兴趣的，看之前需要注意该书初版在1991年，我读过的是2009年的再版，但内容上应该更新并不多，当中引用的文献、书籍和媒体报道等一共仅50份资料，当中又只有数份是来自peer reviewed 的科学文献，全部引用的资料都是1999年或之前，大部分是上世纪80年代之前的资料。
　　书中的饮食建议其实主要来自Pagano他自己治疗银屑病的临床经验，并没有什么令人信服的理论或研究支持，而且近年对银屑病理论和临床研究可能跟他的临床经验不一致。但临床治疗上没有理论支撑但仍然能产生效果的情况还是有的，当大家觉得自己有足够分辨能力的，参考不同意见是不错的，但如果觉得信息太多而且不同声音不同意见难以分辨，只想有一个治疗方法照单全收，此书可能并不是最佳读物。
　　总结
　　银屑病虽然病症体现在皮肤，但不单是皮肤病，而是自免疫系统疾病，无药可治愈，但多年来已经积累了不少研究证据，发现适当调整饮食可以改善甚至令病症显著减少。1 减肥可以改善银屑病，除了本篇介绍的，本篇没有介绍的其他减肥的方法包括运动锻炼，只要达到减肥效果，都可能对银屑病有帮助；2 少吃点和减少进食时间，也就是限制卡路里饮食，限时间歇性断食都对银屑病有帮助；3 卡路里中，减少碳水效果最明显，而增加不健康的脂肪不利银屑病；4 银屑病患者，都应该排查自己有没有对麸质不耐受，不耐受患者剔除麸质可以显著改善银屑病，没有不耐受患者不需要剔除麸质；5 增加蔬菜水果的饮食，特别是膳食纤维较多的叶子菜花菜类，对改善银屑病有帮助；6 茄科类、咖啡、奶类、草莓橘子类水果等被认为对银屑病不利需要剔除的饮食，没有临床研究证据，患者应该自我排查，这几类食物都是对身体整体健康有益的，排查没有不耐受或增加身体炎症或银屑病反应，应该可以吃；7 酒精对银屑病不友好
　　免责声明：
　　本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。
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