伤寒论如何用好大黄。

　　大黄味苦、性寒，具有荡涤肠垢，清热排毒，祛瘀生新之功。
　　在《伤寒杂病论》诸方中，配有大黄者约计29方，因各方药物配伍不同，而作用亦异，兹分别探讨如下。
　　01
　　泻热排毒类方剂
　　大承气汤、小承气汤、大黄黄连泻心汤、大黄牡丹皮汤等，用以治疗伤寒温热所引起的高热，或潮热，烦躁，谵妄，腹满，不大便，或热迫旁流，舌苔黄糙，脉象滑实的热结阳明腑实证。
　　大承气汤，是以大黄配伍咸润之芒硝，助其导泻；辅以厚朴、枳实宽中调气，使闭者通，塞者利，正气得以舒利，故名承气。
　　《伤寒论》大承气汤之适应证，归纳起来主要是大满、大热、大实。
　　但古人应用导泻剂，颇为慎重，故有先与小承气汤的试验性治疗方法值得参考。
　　小承气汤、调胃承气汤的适应证，与大承气汤基本相似。至于三承气泻下之力，一般认为大承气最强、小承气较弱，而调胃承气居中。
　　笔者体会，其泻下作用的强弱固然与药物用量有关，而与患者体质、病情、季节等，亦有密切关系。
　　大黄黄连泻心汤，在《金匮要略》名＂泻心汤＂，方中有黄芩，而《伤寒论》缺＂黄芩＂，后人对此有所争议。
　　笔者管见，诸泻心汤，都有黄连与黄芩同用，《伤寒论》缺＂黄芩＂为誊抄者脱落，很有可能；且方中有一味黄芩，更能加强清热之功。
　　本方之适应证，《伤寒论》谓治＂心下痞＂，言甚简，而《金匮要略》谓治＂心气不足，吐血衄血＂。
　　后世用以治血热妄行与热毒炽盛诸证，特别是近年来，如黄连解毒汤、栀子金花汤治疗败血症、流行性脑膜炎、肠伤寒等等，皆以大黄泻心汤为基础方，有持续应用且无毒副反应的优点。
　　大黄牡丹皮汤，是硝、黄，配伍活血凉血的丹皮、桃仁、冬瓜仁，《金匮要略》用以治疗肠痈脓未成之证。
　　近代以本方治疗急性阑尾炎之未成脓穿孔症收到良好效果，且解毒药配合活血凉血药能加强消炎作用之机理，值得研究。
　　02
　　宽中除满类方剂
　　厚朴三物汤、厚朴大黄汤、脾约麻仁丸等，具有调节气机、促进胃肠蠕动，引起缓泻，藉以排除积垢。
　　厚朴三物和厚朴大黄汤，其组成药物，与小承气相同，而用量悬殊，作用亦随之稍异。
　　厚朴大黄汤治支饮胸满，此必系其人素多湿热浊饮，上逆于胸，故荡涤宽中之剂以治之。
　　厚朴三物汤，以厚朴为主药，枳实、大黄为佐使，以治腹中痛而闭者。
　　脾约麻仁丸系小承汤加麻仁、杏仁、芍药之滋润敛阴，用以治疗病后或老弱肠中津枯、无水舟停之大便秘结症，卓有疗效。
　　此外，尚有附子泻心汤、大黄附子汤三方，移在＂附子＂篇论述——《仲景教你用＂附子＂》。
　　03
　　祛瘀生新类方剂
　　抵当汤（丸）、桃核承气汤、大黄䗪虫丸、下瘀血汤等，是依据瘀血不去而新血不生的理论，以大黄配伍破血或活血药而组成，近年来用以治疗脑栓塞、冠状动脉硬化、肝硬化、肿瘤等疾病，积累了较多的中西医结合的资料。
　　《伤寒论》称＂其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者＂是抵当汤的适应证。
　　笔者常用本方治疗肝硬化腹水，中医辨证属于血臌型者，获得良好疗效。
　　但据《伤寒论》说，抵当汤证尚有其人发狂，或如狂，可见宿血与发狂似有联系，究竟为必然性，或偶然性，殊难解释，有待研究。
　　抵当丸的药物组成和作用，与抵当汤基本相同，仅为汤剂起效速，丸缓而有所区别耳。若属久病，体虚者，以丸剂缓治，较为妥贴。
　　大黄䗪虫丸是以大黄配伍䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁等破血逐瘀药，与生地、黄芩、芍药之滋阴凉血药，二组作用的药物相辅而成。
　　《金匮要略》称其能治＂五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑……＂之证。笔者用以治疗室女经闭，屡获良效。
　　下瘀血汤可以说是大黄䗪虫丸之基础方，也可说是从大黄䗪虫丸所筛选出来的药物而组成，明言治下腹硬满而痛，经水不利的宿瘀证。药味虽简，力专而宏，与丸者缓也的效能有所区别。
　　04
　　逐水消胀类方剂
　　大陷胸汤（丸）、大黄甘遂汤、己椒苈黄丸等，一般具有导泻逐水之功，用以消除胸腔或腹腔，甚至脑室的潴液。
　　大陷胸汤是由甘遂助硝黄之导泻，藉以排除胸腹之大量潴液，《伤寒论》谓其治结胸证。
　　对结胸证，笔者曾作过较系统研究和论述，认为似接近于今之渗出性胸膜炎。
　　《伤寒论》＂伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之＂，明确指出胸腔潴液，且伴发热等症，设大陷胸汤诱导逐水，减轻心肺压迫，亦是权宜之计。
　　大陷胸丸，是由大黄、芒硝、甘遂之攻下，配合泻肺水之葶苈，加杏仁而成，导泻之力，略逊于大陷胸汤。
　　前人虽谓葶苈之性，不减硝黄。根据我们应用，葶苈导泻作用不显，此是否由于品种或产地不同之故，值得研究。
　　《伤寒论》说：＂结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸＂，很似颅内压增高的表现，以大陷胸丸攻下，减轻脑压，与脱水剂有异曲同工之妙。
　　大黄甘遂汤，以峻泻之大黄甘遂，配伍滋阴养血之阿胶。《金匮要略》谓治＂妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也＂，显系是下腹部，特别是妇女生殖系统有肿瘤样增生物压迫下腔静脉，致成腹水，故以大黄甘遂汤之逐水。
　　笔者认为，这只是治标之法，如欲治本，不若以化癥回生丹，较有意义。
　　己椒黄黄丸，是以防己、椒目之利尿，配以大黄、葶苈之导泻，分消前后之剂。
　　笔者用以治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水，疗效不够理想，而用治渗出性胸膜炎，以本方加平地木、功劳叶、黄柏，有一定疗效。
　　05
　　舒胆退黄类方剂
　　茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等，一般有清热舒胆之功，用以治疗湿热蕴结肝胆，而酿成黄疸之证。
　　茵陈蒿汤为大黄、茵陈配伍之导泻，辅以栀子之清热。
　　《伤寒论》用治瘀热在里的发黄，《金匮要略》谓治＂谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸＂之证。
　　我们临床上常与栀子柏皮汤复合应用，治疗急性黄疸型肝炎，中医辨证属于偏热者，疗效良好。
　　栀子大黄汤，是主以栀子之清热凉血，大黄之舒胆泻热，辅以枳实、豆豉宣中调气。
　　《金匮要略》谓治＂酒黄疸＂心中懊憹，或热痛者，实为急性黄疸性肝炎的临床表现。适发于饮酒后，或系酒客，故名之为酒黄疸。
　　大黄硝石汤以大黄导泻清热为主，硝石破坚散积为辅，黄柏、栀子清热凉血为助。
　　《金匮要略》谓治＂黄疸，腹满、小便不利而赤，自汗出＂，可能已酿成黄疸腹水证，故治以逐瘀破积，清泻湿热之剂。
　　笔者曾以本方治疗胆汁性肝硬化，有一定疗效。
　　06
　　其 他
　　《金匮要略》的风引汤，系由大黄与矿物质的六石及龙骨、牡蛎、桂、姜、草而组成，用＂除热瘫痫＂，可能是因＂热极生风＂所引起，故以大黄配大寒之六石以清热热，辅以龙、牡之镇痉，佐入桂、姜、草之和中，是釜底抽薪法与重镇息风法双管齐下之剂。
　　笔者曾以本方加减治疗小儿舞蹈病，疗效尚可。后世的紫雪丹，其组成的方意恐即导源于此。
　　笔者认为，大黄虽为导泻药，而观其疗效目标，不以大便次数和粪量多少为依据。
　　在急性热病方面，主要以其热减神清才是达到预期的目的；在潴液病症方面，主要冀其胀轻、肿消才为佳象；在瘀血病症方面，主要使其血能归经，衄止痛除为关键。
　　大黄排毒、泻热、祛瘀、逐水之作用，要视其配伍药物而决定，要之，应用大黄，必有里实之证，不容忽视。