名医名方怎样用好升陷汤，得从张锡纯大气下陷说起

　　导读：  张锡纯有一张治疗大气下陷的名方——升陷汤，你知道如何合理使用这张方子吗？如何进行加减？一起看看程昭寰先生为我们解析的张锡纯的＂大气学说＂和他的＂升陷汤＂吧！  张锡纯的大气学说，是从《灵枢·五色》篇所说＂大气入于脏腑者，不病而卒死＂一句，悟出＂以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其翕癖之机，则呼吸停顿，所以不病而卒死也＂，这与王冰所注谓＂大气＂乃大邪之气的说法，迥然有别。为此，在其专论大气下陷的文章——《大气诠》中，创造性地论述大气下陷诸证。1  大气的实质和内涵 ＂大气＂一词，原出于《素问》。《热论》云：＂大气皆去病曰已矣＂，张氏同意王冰＂外感大邪之气＂之释。然《灵枢·五色》＂大气入于脏腑者，不病而卒死＂的＂大气＂，则不能以＂外感大邪之气＂来作释。张氏在深研《金匮要略·水气病》篇中＂大气＂（阴阳相得，其气乃通，大气一转，其气乃散），以及李东垣、喻嘉言等有关论述，并结合亲身体验，＂始确知于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中＂，＂胸中所积之气，当名为大气＂， 实际上他所论的大气也即是《内经》之＂宗气＂。 2  大气的功能 胸中大气的生成，张氏认为＂是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也＂。即是说： 以先天原气为根基，以后天脾胃所化生之水谷精微之气为养料，并与肺脏吸入自然界中的清气在胸中化合，而成为胸中大气。 胸中大气功能甚大， ＂为其实用，能斡施全身＂。 具体而言： 其一，主司呼吸张缩，以行呼吸。 他说：＂肺气所以能呼吸者，实赖胸中大气＂，＂大气者，充满胸中，以司呼吸之气＂； 其二， ＂贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉，是此动脉，当为大气余波＂， 意即维持心脉搏动，推动气血运行；其三， ＂此气，具能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骇动作，莫不赖乎此气＂， 也就是说，撑持全身，主持肌体功能活动，供应能量，调节寒温。 由此可知，胸中大气关系人之生命活动，＂为生命之宗主＂，故《内经》称之为宗气。 3  大气下陷的病因胸中大气的病理变化，主要表现为大气自上焦下陷于中、下二焦。导致大气下陷的病因，张氏认为外感、内伤、饮食不节等皆可导致大气下陷。 论外感，多因素体虚弱或素有宿疾，复感外邪发病之后，突发大气下陷；究内伤＂多得之于力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极下陷＂；亦有因七情内伤，脏腑功能失调而致大气下陷者＂怒则气逆者……肝胆之气上逆，排挤大气转下陷……，况大气赖谷气养之，其人既常恼怒，纳谷必少，大气即暗受伤而易下陷也。＂饮食不节，损伤脾胃，化源不足，使胸中大气化源不足，亦可致大气下陷。 4  大气下陷的病理 张氏认为：＂此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减，若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。＂ 可见，其病理主要是因气虚而下陷。 5  大气下陷的证候 大气下陷的证侯极其复杂，但归纳起来主要有： 主证： ＂气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻＂，＂其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调＂， 兼证： ＂寒热往来＂，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘……为什么会出现这些证候呢？ 这是因为大气本居于上焦，主司呼吸和推动心脉气血运行，与心肺关系最为密切。因此，大气下陷有典型的心、肺功能受损， 表现气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，且其喘并不肩息；呼吸不利，故胸满气闷，大气陷甚，无气包举肺外，以鼓动其翕癖之机，故呼吸骤停而＂不病卒死＂；大气下陷，不能帅领心之气血上达于脑，脑府气血亏乏，清阳空虚，故作眩晕，脑转耳鸣，神昏健忘；因气陷而阳郁不畅而作寒，阳蓄欲宣而作热，是以可见寒热兼作；气陷津液不能上潮，则口干咽燥；大气下陷，气血鼓动无力，故脉沉迟微弱，关前尤甚，严重时或六脉不全，或参伍不调，舌质多见淡红或见紫暗，苔多薄白。 6  大气下陷证的鉴别诊断 一、大气下陷证与寒饮结胸证  两证具有胸中气短之证，脉象亦多沉迟微弱，但临床仍有可资鉴别之处。 寒饮结胸，甚畏寒凉，但觉胸中满闷，似觉有物压之；大气下陷，不畏寒凉，常觉上气不接下气，胸部并无压迫感。 二、大气下陷证与喘证  两者皆见喘息，但一实一虚，迥然有别。 喘证多气逆作喘，用降气药有效；而中气下陷证，似喘非喘，用降气药立危。 除此之外，两者鉴别要点在于：喘证，必然肩息，脉象多数，或有浮滑之象；大气下陷，必不肩息，脉象微弱而迟。 三、大气下陷证与气郁证  大气下陷与气郁证都可见太息。 但大气下陷证不可用理气开郁之药，愈开则愈陷，因其胸中短气，常借太息以舒其气； 气郁证用理气开郁之药有效，其胸中满闷，常借太息以畅气机，这在临床上是需要细心体察的。 四、大气下陷与中气下陷证  大气与中气是不同的概念，大气为诸气纲领，中气必在大气统摄之下，故大气下陷，中气失去统摄，亦可下陷，中气一陷，大气失其养料，亦可虚而下陷， 故两者常互为因果。须知大气下陷比中气下陷更为严重，两者可互见，也可各自独立存在。 7  大气下陷证的治疗大气下陷证的治疗，张氏创用升补举陷法，自创升陷汤， 主治胸中大气下陷，气短不足以息；或努力呼吸似喘，或气息将停，危在顷刻，脉象沉迟微弱，关前尤甚，剧者或参伍不调。投升陷汤可使之下陷之气归其宅窟，则诸症悉平。该方由黄芪18克，知母9克，柴胡4.5克，升麻3克，桔梗4.5克组成。 方中重用黄芪之性温稍热，知母凉润，柴胡、升麻皆能引下陷之大气上升，桔梗能载诸药力上达胸中，故用之效。临证若见气分虚极下陷者，酌加人参培气之本，或再加萸肉以防气之涣散；若见少腹下坠或作痛疼，陷之过甚，则加大升麻剂量，以升摄之。 药简效捷，颇切实用，临床上还可随兼证不同配伍不同治法。 一、配培元固脱法  适用于元气本虚，大气虚极而陷，气失固摄，临见大气下陷主证的同时，兼见气息微微欲绝，甚或昏糊，伴有冷汗淋漓，口干、手撒、二便失禁，脉沉弱或微细；或大出血，剧烈吐泻之后，可在升陷汤中加入人参或西洋参、山药、萸肉、五味子、龙骨等，以培气敛气固脱。 二、配温阳法  适用于大气下陷，兼见心肺阳虚，或兼肾阳不足。兼心肺阳虚，则见心冷背紧，常觉短气，胸中满闷，数欠伸，善太息，畏寒尤甚，懒动少言，甚则神昏，咳吐白色痰涎，脘痞纳呆，舌淡脉弱， 治宜升陷汤加干姜、桂枝、当归、炙甘草等。张氏回阳升陷汤即为此而设。 若兼见腰膝酸冷，小腹坠胀冷痛，小便清长或失禁，四肢逆冷，脉沉弱者，宜佐以温补肾阳， 可于升陷汤加入人参、附子、肉桂、山药等。 三、配解郁活血法  适宜于大气下陷兼气血郁结，经脉瘀阻之证。可兼见胁下撑胀彻痛，走窜不定，或痛处不移，久病癥瘕积聚，少腹下坠，小便不利，脉沉细或小弦。 宜于升补大气时配以解郁活血法，可在升陷汤中加入当归、赤白芍、乳香、没药、丹参、血竭、香附、牡蛎等，如张氏的解郁升陷汤。若小腹坠痛，脱肛较重，可加重升麻，疝坠疼痛明显，可加荔枝核、小茴香。 四、配滋阴清胃法  适用于大气下陷而兼胃热津伤者，可兼见口干口苦，咽燥作渴，消谷善饥，胃中嘈杂或烧灼，嗳腐吞酸，嗳气呃逆，大便干燥，脉沉略数无力，舌红苔黄少津。 可于升陷汤内加石膏、玄参、花粉、麦冬、太子参、生甘草等。 总之，张氏的大气学说发挥颇为独到，临床应用，亦甚广泛，对大气下陷诸证论治精详，在《大气诠》及升陷汤后所载近30例验案中，可以细加分析，认真探讨。
　　摘自《衷中参西的张锡纯》，程昭寰编，北京燕山出版社出版。