被误诊为2型糖尿病5年，口干多饮的原因竟是

　　患者从来不会按照教科书上写的那般 「刻板式」生病，狡猾的「疾患」披上寻常的外衣，内里可一点儿也不简单！
　　近日，门诊遇到这样一个患者...
　　患者女性，37 岁，农民，反复口干、多饮 5 年，再发伴视物模糊 9 天。5 年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，曾在当地医院测血糖高（具体不详），诊断为「2 型糖尿病」，期间长期使用门冬胰岛素 30 注射液控制血糖，未定期监测血糖。
　　9 天前上述症状再发，伴有视物模糊，感乏力。门诊监测指尖末梢血糖为 25.7 mmol/L，拟「2 型糖尿病」收入科室。近 5 年来体重下降约 10 斤。
　　既往有甲状腺亢进症病史 20 年余，期间不规则服用相关药物治疗（具体不详），病程中偶有胸闷、心慌、怕热不适。否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。
　　已婚未育，无吸烟及饮酒史等不良嗜好。
　　体格检查示体温：36.5℃ 脉搏：111 次/分 呼吸：20 次/分 血压：140/90 mmHg，身高：161 cm，体重：50 kg，BMI：19.2 kg/m²，甲状腺 I 肿大，颈部未闻及血管杂音。心率 111 次/分，四肢肢端痛温触觉稍减弱。
　　遂初步诊断为：2 型糖尿病「糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变？」，甲状腺功能亢进症
　　入院后检查，告诉我没单...
　　「辅助检查」
　　相关甲状腺免疫指标
　　相应血糖指标
　　「影像学检查」
　　心脏彩超示：1、左房稍大；2、二尖瓣反流（轻度）；3、三尖瓣反流（轻度）；4、肺动脉高压（轻度）。
　　双下肢血管彩超示：1、双下肢动脉硬化；2、双下肢深静脉主干未见血栓。
　　双侧颈部血管彩超示：右锁骨下动脉斑块形成。
　　甲状腺彩超示：1、甲状腺弥漫性肿大，血供增多，实质回声不均，请结合 T3、T4 检查；2、甲状腺峡部实性团块（性质待定），TI - RADS 4 类，考虑甲状腺结节；3、右侧颈部淋巴结增大，考虑反应性
　　思考中治疗，治疗中思考
　　入院后给予门冬胰岛素注射液（三餐前均 8u）联合重组甘精胰岛素注射液（16u 睡前）控制血糖、丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成，补液等对症支持治疗。
　　入院后的前三天血糖监测
　　可以看出该患者血糖变异度大，酮症未纠正，调整治疗方案为大量补液及静脉泵入胰岛素控制血糖处理。
　　病程中监测的酮体变化
　　随着患者酮症酸中毒纠正，血糖也逐步趋于稳定。
　　出院前两天血糖监测
　　患者此时仍有较大的血糖变异度，甚至一度出现低血糖，但整体血糖在可控范围内。
　　正常的 T2DM 表现，原是障眼法！
　　患者的病历特点总结
　　图源：作者
　　需考虑的鉴别诊断
　　图源：作者
　　最终诊断：成人自身免疫性隐匿性糖尿病「因中文名称较长，临床中通常简称为 LADA」
　　酮症起病，别漏了 LADA ！
　　「流行病学」
　　此类型糖尿病比例并不低，若以 18 岁为成人年龄截点，则 LADA 患病率为 6.1%，以 30 岁为截点则为 5.9%。我国 LADA 患病率高于经典 1 型糖尿病。LADA 在中国的患病率较全球高。
　　「临床特征」
　　LADA 作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然发展过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。
　　1、成人起病
　　LADA 的发病年龄从 25 ～ 45 岁不等，发病年龄多在 45 岁左右。目前国际糖尿病免疫学会对 LADA 诊断年龄的建议为 30 岁以上。部分患者以酮症起病。
　　2、体重情况
　　与抗体阴性的 2 型糖尿病相比，LADA 患者以非肥胖多见。但肥胖不作为排除 LADA 的依据。
　　特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛 β 细胞功能差，血糖高，则 LADA 可能性大；但胰岛 β 细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能，因此需要进行门诊定期的随访，降低误诊率。
　　3、胰岛功能减退
　　LADA 患者起病时尚保存一定的胰岛 β 细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要 3～5 年。
　　根据空腹 C 肽下降的水平来看，LADA 患者胰岛 β 细胞功能减退比 2 型糖尿病快，但比经典 1 型糖尿病缓慢，LADA 胰岛 β 细胞衰退的速度是 2 型糖尿病的 3 倍。
　　4、胰岛素抵抗
　　LADA 存在胰岛素抵抗，且胰岛素的分泌能力较 2 型糖尿病差，因此 LADA 兼具 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的特点。
　　根据 GADA 滴度，可将 LADA 患者分为 LADA - 1 型和 LADA - 2 型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和 2 型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。国内 LADA - 1 型：LADA - 2 型约为 2：1，抗体滴度越高，胰岛功能衰竭越早。
　　5、并发症
　　急性并发症中，酮症酸中毒在 LADA 早期发生率低，慢性并发症中， LADA 与 2 型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍。
　　随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异，LADA 在确诊 10 年后发生微血管并发症的风险较 2 型糖尿病高 25%。慢性并发症方面，LADA 也介于 1 型和 2 型糖尿病之间。
　　LADA 作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与 1 型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等。推荐中国 LADA 患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病。
　　「诊断标准」
　　目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国 LADA 诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述 3 项条件者。
　　➊ 胰岛自身抗体阳性「GADA 为首先推荐检测的抗体」。
　　➋ 年龄 ≥ 18 岁。对于年龄 ＜ 18 岁者，若同时满足 ➊ 和 ➌ 则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。
　　➌ 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
　　「治疗措施」
　　严格控制血糖，保护胰岛 β 细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛 β 细胞破坏或促进胰岛 β 细胞再生修复是 LADA 的病因性治疗。
　　1、胰岛素
　　有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛 β 细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。
　　2、降糖口服药
　　注意 LADA 患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能。
　　3、其他
　　有研究发现低剂量雷公藤多苷对 LADA 患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛 β 细胞功能的趋势。维生素 D 的早期使用呈现出胰岛 β 细胞功能的保护作用。