肝癌局部消融治疗规范的专家共识

　　肝癌局部消融治疗规范的专家共识
　　微波消融基本原理
　　微波设备通过发射微波使天线周围组织中的水分子及蛋白质分子发生振动和转动并摩擦，产生热量导致组织的热凝固。治疗时天线周围5mm处的温度可迅速上升至60℃，对肿瘤组织造成不可逆的破坏；而天线周围10mm及15mm处的温度上升较慢，可保护周围正常组织不受破坏[5]。相对于射频消融，微波消融具有消融范围大、治疗时间短、肿瘤清除率高等特点.
　　局部消融治疗的特点
　　(1)直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；
　　(2)治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。
　　局部消融治疗自20世纪90年代以来发展迅速，已成为继手术切除和介入治疗之后的第3大肝癌治疗手段，而且由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，微波消融治疗的疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。
　　为了推动肝癌局部消融治疗的规范化，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织外科学、肿瘤学、超声学、介入学等多个学科的专家参与，起草制订了《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》，供大家参考和讨论。
　　治疗原则
　　(1)微波治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为，包括预测可行性和效果，并确定治疗及联合治疗的措施和步骤；
　　(2)治疗前进行充分的影像学评估，根据肿瘤浸润范围和位置等，制定治疗方案和策略，以保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗；
　　(3)选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程；
　　(4)制定适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。
　　适应证和禁忌证
　　1、适应证
　　(1)单发肿瘤最大直径≤5 cm，或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm；
　　(2)没有脉管癌栓和邻近器官的侵犯；
　　(3)肝功能分级为Child—Pugh A或B级，或经内科治疗达到该标准；
　　(4)不能手术切除的直径>5 cm的单发肿瘤，或最大直径>3 cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。
　　2 、禁忌证
　　(1)肿瘤巨大或弥漫型肝癌：
　　(2)伴有脉管癌栓或邻近器官侵犯；
　　(3)肝功能Child—Pugh C级，经护肝治疗无法改善；
　　(4)治疗前1个月内有过食管(胃底)静脉曲张破裂出血；
　　(5)不可纠正的凝血功能障碍及严重的血象异常，有严重出血倾向；
　　(6)顽固性大量腹腔积液，恶液质；
　　(7)活动性感染，尤其是胆管系统炎性反应等：
　　(8)严重的肝、肾、心、肺和脑等主要脏器功能衰竭；
　　(9)意识障碍，或不能配合治疗。
　　第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌，仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。
　　术前准备
　　(1)治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片和超声检查，必要时进行心肺功能检查；
　　(2)超声(有条件者尽量选择超声造影检查)和肝脏三期CT／MRI评价肿瘤情况，选择合理的引导方式和消融治疗仪器；
　　(3)明确诊断，必要时行穿刺活检(诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准)；
　　(4)手术区和穿刺部位备皮；
　　(5)准备消融仪器，治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作以及电极或线路是否已准备好等；
　　(6)签署手术知情同意书，要求手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、风险及预后可能，获得充分的知情同意。
　　手术流程
　　肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或于开腹术中进行。
　　1 经皮肝癌局部消融治疗(超声或CT引导)
　　(1)术前禁食8 h，进行详细的超声检查(或阅读CT片)，明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案；
　　(2)确定麻醉方案，视具体情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式；
　　(3)手术区域常规消毒、铺巾；
　　(4)再次进行全面的超声或CT扫描，确定进针点、进针角度和布针方案，尽量选择先经过部分正常的肝脏，再进入肿瘤；
　　(5)尽量选择肋间进针，在超声／CT引导下，尽量选择先经过部分正常的肝脏，再进入肿瘤(穿刺时应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤)；
　　(6)参照各类消融治疗仪的说明书，实施消融治疗，采取逐点进行的方式，为确保消融治疗效果，消融范围应力求达到0．5 cm的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围并减少漏空；消融完成后，争取在拔针时进行针道消融，防止术后出血以及肿瘤沿针道种植)；
　　(7)治疗结束前，超声／CT再次全面扫描肝脏，确定消融范闱已经完全覆盖肿瘤，力求有0．5～1．0cm的安全消融边界，排除肿瘤破裂、出血和(血)气胸等并发症可能。
　　2经腹腔镜局部消融治疗(适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊和胃肠等，或者超声／CT显示不清或难于经皮穿刺者)常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位；分离并隔离保护周嗣正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，进行消融治疗；消融过程中可间断性地多次阻断入肝血流(应用止血钳等器械)，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性}n血及邻近器官损伤。
　　5．3开腹局部消融治疗(适用于上述2种方法难于实行或手术探查发现肿瘤无法切除者)常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，进行消融治疗；消融过程中可间断性地多次阻断入肝血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后，应仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官的损伤；关腹。
　　5．4术后处理术后常规禁食、监测生命体征4 h，卧床6 h以上，注意监测血常规和肝肾功能等，并给予护肝、预防感染、镇痛和止血等治疗，以预防并发症的发生(若发生并发症，应积极处理)。
　　并发症的预防和处理
　　并发症的分类及分级可以分为轻度并发症和重度并发症。
　　轻度并发症包括：
　　A级，无需治疗且无不良后果；
　　B级，需少许治疗且无不良后果(包括仅需一夜的观察)。
　　重度并发症包括：
　　C级，需要治疗但住院时间延长<48 h；
　　D级：需要大量治疗，提高医护级别，住院时间延长>48 h；
　　E级：导致长久的后遗症：
　　F级：死亡。
　　据文献报道，微波消融具有很高的安全性。文献报道，微波消融的死亡率为0％～1％，并发症发生率为O％～12％。
　　其中，轻微并发症发生率约为4．7％，主要有发热、疼痛、皮肤浅Ⅱ度烧伤、少量胸腔积液和少量气胸等；严重并发症发生率约为2．2‰，主要有感染、消化管出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭和肠穿孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是减少并发症发生率的重要方法。
　　消融后综合征：主要表现为发热和疼痛等，少见的有血尿和寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护、输液、止痛、对症处理以及定期检测肝肾功能。
　　感染：主要有肝脓肿和穿刺点感染等。预防措施包括严格实施无菌操作，以及术后可应用抗生素预防感染。
　　消化管出血：主要原因是食管下段静脉曲张出血或应激性溃疡出血。预防和治疗措施包括：伴有严重门脉高压的患者，术前先处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血；出血后治疗包括监测生命体征、禁食、积极扩容、输液、止血、输血、制酸和升压治疗等，必要时行内镜下止血。
　　腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状；出血量大时，常有腹胀和腹痛，严重时有冷汗、血压下降及休克症状。出血原因主要包括：肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防措施包括：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再进行治疗；对于表浅病灶，最好在腹腔镜下或开腹直视下进行消融治疗；经皮微波治疗时，尽量减少穿刺次数，进行针道消融，消融结束后应再次行超声或CT扫描，排除有无肿瘤破裂和出血等。治疗措施包括监测生命体征、积极扩容、输液、止血、输血和升压治疗等，必要时手术探查止血。
　　肿瘤种植：主要由反复多次穿刺造成。预防措施包括：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应将电极针直接退回，而应在原位消融后，再退针重新定位。
　　肝功能衰竭：主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差：或发生严重并发症(如感染和出血等)。预防和治疗措施包括：严格掌握适应证(肝功能Child—Pugh C级、大量腹腔积液和严重黄疸等均为禁忌证)，术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，以及积极护肝治疗。
　　邻近脏器损伤：肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管和膈肌等，或位于第一肝门区或肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易导致邻近脏器或脉管的热损伤。对于这些部位的肿瘤，应尽可能在腹腔镜下或开腹手术直视下进行微波消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。
　　疗效评价及随访
　　1 疗效评价治疗后1个月复查肝三期CT／MRI或行超声造影，以评价消融疗效。
　　(1)完全消融：肝脏CT／MRI或超声造影发现，肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声)，动脉期未见强化；
　　(2)不完全消融：肝脏三期CT／MRI或超声造影随访发现，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以再次进行消融治疗，若2次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应选用其他治疗手段。
　　2 随访术后前2个月内，每个月复查肝三期CT／MRI或超声造影，以及肝功能和肿瘤标志物等，观察病灶坏死情况以及肿瘤标志物的变化。此后每2～3个月复查肿瘤标志物，行超声造影或肝三期CT／MRI检查(超声造影与CT／MRI检查间隔进行)。2年后，每3～6个月复查肿瘤标志物，行彩超造影或肝脏三期CT／MRI检查(超声造影和CT／MRI检查间隔进行)。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况：
　　(1)局部肿瘤进展(肿瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连)；
　　(2)新病灶(肝内其他部位新发生的病灶)；
　　(3)远处转移(出现肝外转移灶)。
　　其他注意事项
　　1 高风险部位肿瘤的微波消融肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管和膈肌等或位于第一肝门区或肝包膜下等部位，均为危险部位。对这些部位的肿瘤进行微波消融治疗，可能热损伤邻近的脏器或脉管，导致肿瘤破裂和出血等风险，因此要特别小心。对于高风险部位的肿瘤，应尽可能采用腹腔镜下或开腹手术直视下的消融治疗，以便对邻近脏器实行隔离保护。有报道指出，可采用人工胸腔积液、人工腹腔积液或其他特殊手法(如提拉法)进行微波消融治疗。尽管如此，文献报道危险部位的肿瘤微波消融治疗的疗效与其他部位肿瘤的治疗效果无明显差异。
　　2大肝癌的微波消融目前应用的微波治疗仪，一次消融能够达到的消融范围一般为3．0～5．0 cm，所以对于直径>5．O cm的肿瘤，单点微波治疗较难达到完全消融。文献报道，采用多面体几何模型的多针多点布针方案治疗大肝癌，进行反复多次的消融，可以使消融范围达到7．Ocm。
　　8．3微波消融联合其他治疗方法文献报道，微波消融联合肝动脉栓塞化疗或瘤内无水乙醇注射等，可以提高疗效；特别是对于肿瘤直径>3 cm或多个肿瘤的患者，联合治疗是最合理的选择。对于微波消融治疗失败者，应选择其他治疗方式，例如手术切除、肝动脉栓塞化疗或分子靶向药物(如索拉非尼等治疗)；对于伴发远处转移者，应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。