美国舶来品，揭开小伙胸口蚀骨病原体的神秘面纱？

　　图1小伙胸口出现＂吃掉骨头的疾病＂
　　5床是个美国回来的帅小伙，在美国亚利桑那州 学习金融专业，今年暂时归国，回国几个月后左侧胸部逐渐出现一个小包，边界清晰，表面褐色，并逐渐长大（图2）。小伙马上要面临着赴美继续学业，要赶紧搞清楚这是什么病。
　　图2
　　他先去了武汉市某排名前列的医院，体表包块B超提示＂左侧胸壁肌层囊实性包块，血供欠丰富＂，胸部CT（图3和4）：左上叶结片影较前变化不明显，双肺小结节影，左肺结节较前稍显增多，左肺门稍大，双侧腋窝淋巴结增多。左侧胸壁肿块，伴毗邻肋骨骨质破坏。予以抗感染、止咳、祛痰，胸壁包块穿刺活检，因疑似结核转诊我院。
　　图3
　　图4
　　结合胸部CT及彩超，首先考虑感染性病变，可以造成骨质破坏的最常见的是结核分支杆菌。
　　转诊到我们科室后，我们几个年青医生也是考虑结核，因为真的很像。常规要复核一下检查结果，曾经在这方面吃过不少亏，外院报的结核并不是真结核。
　　复核的结核相关检查：穿刺液结核菌涂片检查： 阴性*3次，穿刺液GeneXpert MTB/RIF：MTB-DNA 未检出。T-SOPT阴性。
　　哎，问题来了，究竟是标本取材不到位导致假阴性，还是真不是结核？
　　科主任发话了，会不会是美国的＂舶来品＂，当地的某种特殊病原体，建议再次穿刺取材送mNGS。一例带来思考的相似病例
　　在等待穿刺液mNGS结果的时候，科室副主任给我们分享了中日友好医院呼吸内科的一例相似病例。
　　年青男性，发热咳嗽40余天，伴畏寒、乏力、盗汗；近4年在美国亚利桑那州 留学，发病一月前回国。既往无特殊。
　　血常规中嗜酸性粒细胞升高 。胸部CT（图5）示右肺下叶炎症。予莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦抗感染后复查胸部CT病灶进展实变，肺门及纵膈淋巴结肿大（图6）。
　　图5
　　图6
　　初步诊断思路围绕合并肺部阴影的纵膈淋巴结肿大的相关疾病，比如结节病、结核、淋巴瘤等。
　　结果就是T-SPOT、G试验、GM试验、隐球菌抗原等病原学指标正常；sACE阴性；嗜酸性粒细胞和IgE升高。
　　支气管镜EBUS-TBNA行ROSE 提示肉芽肿性病变，可见中性粒细胞，未见肿瘤细胞（图7）。
　　图7
　　基于ROSE结果，鉴别范围缩小到肉芽肿相关疾病，再结合患者有亚利桑那州居留史-球孢子菌病流行地区，临床考虑球孢子菌肺炎 可能。
　　这种美国＂舶来品＂疾病，球孢子菌感染部位以肺最常见，以肉芽肿为特征，伴有不同程度的纤维化，可形成空洞，部分患者致敏，出现皮肤结节样红斑、嗜酸性粒细胞和IgE升高。
　　遂送肺泡灌洗液mNGS阴性；但革兰染色涂片可见球囊样结构，内部充满小孢子，符合球孢子菌表现 （图8）。
　　图8
　　使用氟康唑治疗的有效性也证实了该诊断。mNGS结果
　　最终，我们送检的穿刺液mNGS结果（图9）提示：波萨球孢子菌 。可引起原发性皮肤感染，并引起肺、脑膜、骨骼、皮肤、肌肉等病症，以青壮年和野外工作者居多。
　　图9
　　针对该提示行头颅增强MRI提示颅内少许结核病灶可能。当然这里结合临床要考虑球孢子菌感染。
　　后续治疗反应有待于进一步观察。结语
　　毫无疑问，能诊断清楚这两例美国来的＂舶来品＂疾病，得归功于显微镜技术（ROSE也能做到查见孢子）和mNGS。根据我学习ROSE的经验，学习到一定程度的经验后，就能看到孢子的存在。
　　如果采取传统的临床诊断方法，是极难诊断球孢子菌感染的。甚至在此之前都没有听说过这种真菌。
　　在今天这个医学检验技术快速进步的今天，细胞学和显微镜技术仍能发挥重要作用 ，为我们提供了重要的线索。这也是我远赴天津学习ROSE 的原因。
　　ROSE 在临床特征和病理之间搭起一座桥梁，这是单纯的临床医生和病理科医生所不能达到的。
　　我相信ROSE+mNGS威力无穷！
　　#健康明星计划##非常病例#
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