这个月子病不能忽视，早发现早治疗是关键

　　宋绍亮 肖相如频道
　　导读： 今天学习产后风湿症的治疗要点。
　　产后风湿症状是一种慢性的、软组织的、疼痛起源于关节外围组织的产褥期多发病。
　　该病演变呈良性经过，其病因病理相对其他风湿免疫性疾病较为单纯，疾病本身对关节、肌肉及骨骼等组织结构不构成实质性损害。
　　轻者经对症治疗及生活调理便可痊愈；病情较重者经系统治疗及调养也大多可以完全缓解，肢体关节功能恢复正常，不留畸形。 少数患者在疾病过程中治疗及调养不当，症状可持续迁延多年，反复发作。
　　因此，本病的早期发现、早期治疗，是提高疗效、缩短疗程的关键环节。
　　产后风湿症状属祖国医学＂产后痹＂范畴，因其病发于产后，故病名均与分娩有关。故有＂产后身痛＂、＂产后关节痛＂、＂产后痛风＂、＂产后中风＂、＂产后筋脉拘急＂等。
　　本病是由于产后体虚，复外感风寒湿邪、瘀血留滞而出现的一系列疼痛症状。病位在肌肤，在筋脉，其次在血脉。病机可概括为＂正虚＂、＂邪侵＂及＂血瘀＂， 以虚为本，兼有风寒湿瘀阻肌肤筋脉，不荣则痛、不通则痛。
　　01
　　诊断要点
　　1. 产褥或产后百日内发病，包括流产、人工流产及早产；
　　2. 主要临床表现：肢体肌肉关节疼痛、酸痛、沉重、麻木及屈伸不利；
　　3. 实验室检查：ESR、ASO、RF、CRP及血常规等均正常；
　　4. X线检查：无骨质改变；
　　5. 经治疗后病情可完全缓解，受累肢体及关节不留畸形，功能可完全恢复正常；
　　6. 诊断本病前，必须首先排除其他风湿免疫性疾病。
　　02
　　临床心得
　　一、甘温益气，补气生血
　　产后风湿症状的病因病机为产后体虚，复感外邪，治疗则应以补虚为主，祛邪为辅。
　　补虚以＂甘温益气，补气生血＂为原则，以甘药补益气血，顾护中焦脾胃，使气血生化之源——中焦脾胃之气得以充养，气充则血生，血生则虚缓，正气足则可祛邪外出。
　　正如《灵枢·终始》曰：＂如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。＂
　　张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇提出了治疗阴阳气血俱虚的多个治疗方剂，如：黄芪桂枝五物汤、小建中汤、黄芪建中汤等，均源于甘温补益理论。使＂虚于从容中回复，邪在和缓中袪除＂，甘温补益来得＂从容和缓＂，真正达到＂补虚不留邪，祛邪不伤正＂。
　　二、女子以血为本，产后＂有形之血不能速生，无形之气所当急固＂
　　产后风湿以当归补血汤补气生血，取原方之立方本意， 黄芪用量视气血亏虚之轻重加减，用量在30-60g之间。
　　芍药甘草汤养肝敛阴，补血行血，缓急止痛，亦需视病情调节芍药的用量， 可赤、白芍并用，用量在30-60g之间。
　　为使病情尽快缓解，须视＂不通＂之疼痛症状多寡及部位等具体病情，配伍散寒止痛、活血止痛、袪湿止痛及温阳散寒止痛药味。
　　如：身体上部痛重配伍羌活、川芎；下部痛重加独活、牛膝；身体酸痛沉重用土茯苓；阳虚畏寒加炮附子。上述加减均以＂不通则痛＂为重，主以改善疼痛症状。
　　三、扶正以袪邪
　　产后风湿症状的主要病因病机为＂体虚感邪＂，《傅青主女科》在产后病说：＂产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血分阻滞，累月不散。则筋牵脉引，骨节不利，故腰痛不能转侧。手足不能动履。＂
　　因此治疗原则为＂甘温补虚、益气祛邪＂，治疗中以补虚为主，祛邪为辅，＂甘温益气，补气生血＂，使正气回复，摒邪外出，同时配伍少量祛风除湿散寒药，如川芎、防风、桂枝等，达到＂补虚不留邪，祛邪不伤正＂之治疗目的。
　　对于＂病久入络＂者，病邪入络，必痰瘀互生，治疗应选择具有活血通络、化瘀祛痰作用的药味，如鸡血藤、王不留行、桃仁、红花等。
　　四、慎用辛温香燥之品
　　产褥期的生理病理特点，决定了产后风湿症状以虚为本，临床表现虚实夹杂为特征。
　　产后气血虚弱，津亏血少，治疗过程用药有其特殊性，即不宜一味投用辛温香燥之品。
　　辛温香燥之药虽能祛风湿散寒止痛，但辛温可耗散气血，香燥能损伤阴津，如不适宜使用或过用之，不但会加重本已虚损之气血，更可伤阴动血，出现变证。
　　喜用之桂枝、防风、生姜虽亦具辛温香燥之性，但三者均辛中寓甘，予甘以温中，有甘温益气之功。＂甘温益气，补气生血＂，气旺血生，虚缓正安，方能祛邪外出。
　　故慎用辛温香燥之药是保证疗效的重要环节。
　　五、疼痛的辨证用药
　　肢体肌肉疼痛及酸痛是产后风湿症状的主症。 疼痛有＂不荣则痛＂及＂不通则痛＂之别，亦即虚实标本之分。
　　在辨证治疗方面，对于气血虚弱，筋脉失养，致＂不荣则痛＂者重用芍药甘草汤；对于气虚所致血瘀疼痛者，可用补阳还五汤；因正气亏虚，复感外邪，所致不通则痛者可桂枝芍药知母汤加减。
　　六、服药期间的调护
　　①忌过汗 ：产后风湿症状虽发病诱因各有不同，但产妇在产褥期大都经过产后多汗过程，部分患者受传统＂坐月子＂习惯影响，在高温保暖过程中经已过多发汗，甚至有的患者＂过汗致虚＂为发病的主要诱因。
　　故此，在服用药方时更应忌发汗， ＂药后温覆，遍身漐漐微似有汗＂是保证疗效的重要环节。
　　②忌空腹服药 ：产后体虚，中焦脾胃之运化功能相对较弱，本方虽为甘温补益之剂，亦不宜空腹服用，以防影响胃肠道功能；另外，空腹服药不利＂药后温覆＂及＂漐微微似有汗＂。
　　服药时间以饭后30-45分钟之间为佳。
　　注意生姜、大枣和米酒的使用： 生姜温中、解表，大枣补中益气，二者配伍入补益剂，能调和脾胃，增强疗效。米酒能温通血脉、御寒气、行药势，其归经广泛，可引诸药归经，增强方剂的疗效。
　　③临床不良反应的处理 ：哺乳的产妇，宜将青风藤及白芍减至半量，各为15g，以防哺乳期缺乳；服药后皮肤瘙痒者，将青风藤减量至15g或去之不用。
　　④科学地自我调护 ：产后风湿症状发病后，若能做到及时诊断、科学治疗、合理调护，病情会很快复原；反之，病情常因得不到一良好控制而反复发作、迁延日久。
　　故使患者了解本病的病因、治疗过程、饮食调护及劳逸禁忌等，是使患者最大限度地配合治疗、提高疗效及防止病情复发的好方法。
　　⑤产后风湿症状预后比较好，但目前临床上部分患者存有＂产后病须再产愈＂的错误观点，作为医生需要耐心地、认真地、以科学的道理给患者做好思想工作。
　　03
　　名医经验
　　一、班秀文
　　治疗产后关节痛论治用药时指出：根据本病以虚为主，虚实夹杂的特点，其治疗之法，总以扶正养血，活络止痛为着眼，然后分清其偏虚、偏瘀，或感受外邪而采取不同的方法。
　　如症见遍身关节疼痛，肢体酸软，腰骶坠痛，麻木着重，头晕心悸，面色萎黄，舌苔少，舌质淡红，脉细弱无力者，此属产时失血过多，营血不足，诸节空虚，筋脉失养的病变。
　　治宜养血益气，佐以温通止痛之法，以《金匮要略》桂枝五物汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣）加制附子、当归、川芎、秦艽治之。
　　如遍身肢节疼痛，以腰骶部酸痛明显，牵及下肢膝、踝关节亦痛，入夜则闪痛，按之痛剧，恶露量少或不下，色紫暗，舌边尖有瘀点，脉沉涩者，此属败血不尽，瘀血内阻，经脉通行不畅之变。
　　治宜养血化瘀，疏通经络法，以《医林改错》身痛逐瘀汤（当归、川芎、桃仁、红没药、秦艽、羌活、牛膝、地龙、香附、甘草）加鸡血藤、桑寄生、威灵仙治之。
　　如遍身诸节疼痛，关节屈伸不利，或肿胀麻木，重着不举，得热则舒，遇寒加剧，或游走不定，疼痛剧烈，宛如针刺，伴有发热恶寒，舌苔薄白，舌质淡，脉浮紧或细弦缓者，此属产后气血亏损，百脉空虚，风寒湿之邪乘虚侵袭，留滞筋脉关节之变。
　　治宜温经散寒，养血通络之法，以《伤寒论》当归四逆汤（当归、桂枝、赤芍、细辛、通草、甘草、大枣）加黄芪、防风、威灵仙治之。
　　证有所偏，当有加减。如偏于湿，则麻木重着加重，可加苍术、炒薏苡仁；偏于寒则肢节疼痛剧烈，可加用巴戟天、制附子；偏于风，则疼痛游走不定，可加秦艽、防风、羌活之类。
　　——班秀文.妇科奇难病论治[M].广西科学技术出版社,2002,76.
　　二、杨福盛
　　治疗产后身痛辨治五法：
　　①益气祛风法：适用于产后气血虚弱，风邪乘袭之身痛。
　　由于分娩劳力，气血损耗，腠理不密，百节开张，风邪乘袭，经气不舒，则身痛。
　　症见遍身关节疼痛，或游走窜痛，面浮肢肿，自汗出，舌质淡、苔薄白，脉细无力。治当益气祛风，养血通络。
　　常用药有：黄芪、党参、白术、当归、酒炒白芍、秦艽、防风、炙甘草。
　　②益气通络法：适用于血虚经脉失养之身痛。
　　产后失血过多，四肢百骸空虚，筋脉失于濡养，则症见全身关节疼痛，四肢酸楚、麻木，或入夜酸楚不能安眠，头晕心悸，舌淡红，少苔，脉濡细。治宜养血益气，温经通络。
　　方用黄芪桂枝五物汤加味。常用药有：黄芪、桂枝、白芍、鸡血藤、当归、生姜、大枣。
　　③化瘀通络法：适用于瘀血阻络之身痛。
　　《景岳全书·妇人规》云：＂产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。＂
　　产后恶露不净，或行而不畅，气血郁滞。血瘀阻络，经气不利则痛。
　　症见肢体胀痛，关节屈伸不利，少腹疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉涩或细弦。治当活血化瘀，通络止痛，方用桃红四物汤加味。
　　常用药有：当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、桂枝、没药、秦艽、炙甘草。
　　④养血舒肝法：适用于血虚火郁身痛。
　　产后血虚，情志不舒，气郁化火。火郁不宜，则更伤阴耗血。血虚火郁，筋脉失濡则肢体痛烦。
　　症见一身尽痛，乍寒乍热，胸胁不舒，烦躁易怒，口干，舌质红、苔薄，脉弦细数。治当养血舒肝，方用四逆散加味。
　　常用药有：柴胡、白芍、枳壳、牡丹皮、山栀、生地、当归、炙甘草。
　　⑤散寒除温法：适用于风寒湿邪乘虚而入，留滞经脉之身痛。
　　产后气血俱虚，营卫失调，腠理不密，起居不慎，则风、寒、湿邪乘虚而入，留着经络、关节，使气血运行受阻，滞而作痛。
　　症见周身关节疼痛，屈伸不利，或痛无定处，或疼痛剧烈、宛如针刺，或肢体肿胀，麻木重着，步履艰难，得热则舒，舌淡苔白，脉细或弦缓，治宜养血祛风，散寒除湿。
　　方用独活寄生汤化裁，常用药有：独活、桑寄生、秦艽、防风、当归、酒炒白芍、川芎、焦杜仲、牛膝、党参、白术、桂枝、炙甘草。
　　总之，产后身痛的特点以虚证为多见，虽有兼瘀等，但治疗总宜扶正祛邪，养血为主，适当佐以祛风散寒，或除湿通络之品，切忌大汗重伤其阴。
　　——杨福盛.产后身痛辨治五法[J].陕西中医,1993,14(6):287.
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《风湿病经方论治》，宋绍亮编著，人民卫生出版社出版，2007.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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