小柴胡汤治疗血症？意料之外，情理之中

　　前几天医院举办＂青年中医论坛＂，有幸成为点评专家；期间有同道提了一个问题：＂《血证论》的作者唐容川在治疗血证中喜用小柴胡汤，认为该方能通达津液，请教各位专家如何理解？＂这个问题其实回答起来比较复杂，但总得来说，跟小柴胡汤能够调理三焦有关，由于与本次要谈的内容关系不大，就不再累述了，但我在回答完问题后，反问提问题的同道：＂您使用过小柴胡汤治疗血症吗？为什么唐容川在治疗血证中喜用小柴胡汤呢？＂，他回答没有用过。确实，在很多人的眼中，小柴胡汤是一个治疗感冒的处方，怎么会用来治疗血症呢？它又能够治疗什么样的血症呢？正好，这两天有个医案，跟大家分享一下，看看能否对前面的问题有个解释。
　　患者，男性，43岁，以＂大便带血3年＂为主诉就诊
　　患者从2018年开始出现大便带血，2018年7月肠镜显示：结直肠病变：溃疡性结肠炎？曾间断服用柳氮磺胺嘧啶及美沙拉嗪治疗，用药后症状可好转，但难以有效控制症状，仍时有便血，患者不想更改治疗方案，要求中医治疗，2020年3月肠镜示：溃疡性结肠炎，结肠多发憩室。
　　前期诊治过程：初期给与参苓白术散加槐花、地榆等清热凉血之品，无果；中期给与本院自拟之＂难治性溃疡性结肠炎方＂（主要成分有黄芪、白术、仙鹤草、秦皮、紫草、地榆、槐花等），用药后便血量可略减少，但仍无法有效控制便血情况。
　　刻下症见：晨起大便时有鲜血，每天3-4次，有时有白色粘液，晨起时口干苦，胃纳可，睡眠差，小便可，舌淡红，有齿印，苔薄白水滑，脉偏细略沉。
　　拟方如下：柴胡5，黄芩15，法半夏10，炙甘草5，生姜10，大枣10，太子参10，桔梗10，仙鹤草30，赤芍10.
　　用药1个半月后，患者便血情况明显好转，大便偶有血丝，次数减少为2-3次。
　　辨证思路：
　　虚实辨证：新病多实，久病多虚，患者病程有3年之久，从理论上来讲，虚的可能性大一些；从临床症状来看，患者除了便血以外无其他腹胀、腹痛等不适，虚的可能性大一些，因为＂虚证无所苦＂，从脉象上来看，脉偏细略沉，也没有实像，所以，总体来说，这个病人以虚证为主。
　　寒热辨证：患者无明显畏寒，口苦为火之味，便血鲜红，也为热像，所以，这个病人以热证为主。
　　表里方面：无表证之象，当属里证。
　　从这个层次来推理，患者应该是一个里虚热证。
　　用药思路：
　　根据八纲辨证的分析，患者属于里虚热证，常见的里虚热证以阴虚证或者血虚证为主，患者便血日久，阴血不足也是存在的，但舌淡苔薄白，脉偏沉，似乎与单纯的阴血亏虚又不完全一样，考虑大便次数增多，偏烂，可能夹有气虚，所以，初期给与参苓白术散益气养阴，化湿运脾，加入凉血止血之品，也没有大错；但效果不佳。
　　溃疡性结肠炎属于疑难罕见疾病，其用药与常规用药有不同之处，根据文献报道以及本院诊治经验，本病的发生与脾气不足、湿热阻滞、浊毒内生有关，所以，第二个阶段给与我院经验方以健脾益气、清热祛湿、凉血解毒，疗效还是有一些的，但难以控制便血的情况。
　　从标准的治疗方案设计来说，患者病程已经有3年，从症状方面来看，一直处在轻中度活动状态，说明目前的美沙拉嗪方案是无法有效控制病情的，应该给与尽快诱导缓解，可以升级治疗方案为生物制剂或者激素+免疫抑制剂，但被病人拒绝，而且，病人的关注点就在于大便带血，因此，尽快解决便血的症状就成了目前治疗的重点。
　　使用了3年的西药，便血症状都不能控制，前两个阶段前后也用了一个多月的中药，虽然说略有改善，但，如何才能达到病人的要求呢？那就只能从事物的本源中寻找解决问题的办法了，所以，《黄帝内经》才会说＂治病必求于本＂。
　　那么，出血的本源是什么呢？
　　出血的本源是热，＂血遇寒则凝，遇热则行＂，只要是有出血，都有热的因素存在（请注意，这里讲的是有热的因素，不等于血证都是热证），即使是治疗阳虚便血的黄土汤中都会使用黄芩就是这个道理。
　　既然出血的本源是热，而且病人便血鲜红，肯定是热迫血行所致，那为什么使用槐花、地榆等凉血止血的药物，疗效不显著呢？应该是病位方面存在着问题，槐花及地榆均归肝、大肠经，所以，遇到肠道出血引起的便血，最常想起的药物就是地榆散、槐角丸等药物，本患者也是便血，难道不是肠道出血，是胃出血？这可是以鲜血为主，不是黑便呀？
　　确实，患者便血鲜红，病变应该是在肠道，但病变在肠道，与病因在肠道是两个不同的概念，肠道有热是对的，所以，用了前面的方子也会有些效果，但不能彻底好转的关键在于其热的根本不在肠道，而在于少阳！
　　那么，有什么证据证明患者热在少阳呢？
　　其一：＂少阳之为病，口苦、咽干、目眩也＂，口苦是少阳病提纲症之一，在《伤寒论》中，很多时候讲到口苦，都跟少阳有一定的关系。
　　其二：＂少阳病，欲解时，从寅至辰上＂，欲解时，是指此时经气最旺盛，能够出而抗邪，同时，此时的临床症状也最明显，从寅至辰上，是指从凌晨3点到早上9点这段时间；苦为心之味，在五行中属火，虽然前面说口苦很多时候跟少阳有关系，但这个不绝对，一般早上的口苦与少阳之火有关，而下午的口苦多与阳明之热有关，夜间的口苦属于阴证，与阴虚或者阴邪（湿、瘀等）有关，本病人口苦以晨起为主，所以以少阳郁火为主。
　　据此分析，应该是少阳郁火，迫血妄行，导致的出血，所以，以小柴胡汤加减治之。
　　个人感悟：
　　1. 小柴胡汤可以治疗血证吗？
　　这个答案是肯定的，首先，在《血证论》一书中，多处提到用小柴胡汤治疗出血的条文，如＂吐血＂病篇的＂若脉浮而数者．为伤风．风为阳邪．宜小柴胡汤．加荆芥防风当归白芍丹皮蒲黄知母石膏杏仁治之。＂即是明证。
　　另外，唐容川对小柴胡汤的认识颇有见地，同时也讲清楚了小柴胡汤为什么可以治疗血证，附录如下，供参考：
　　＂小柴胡汤
　　柴胡（八钱川产为真）、黄芩（三钱）、半夏（三钱）、大枣（三枚）、人参（二钱）、甘草（一钱）、生姜（二钱）。
　　此方乃达表和里，升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机，人身之里，三焦实脏腑之总管，惟少阳，内主三焦，外主腠理；论少阳之体，则为相火之气，根於胆腑，论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。方取参枣甘草，以培养其胃，而用黄芩半夏，降其浊火，柴胡生姜，升其清阳，是以其气和畅，而腠理三焦，罔不调治。其有太阳之气，陷於胸前而不出者，亦用此方，以能清里和中，升达其气，则气不结而外解矣；有肺经郁火，大小便不利，亦用此者，以其宣通上焦，则津液不结，自能下行；肝经郁火，而亦用此，以能引肝气使之上达，则木不郁，且其中，兼有清降之品，故馀火自除矣；其治热入血室诸病，则尤有深义，人身之血，乃中焦受气，取汁变化而赤，即随阳明所属冲任两脉，以下藏於肝，此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也，胃为生血之主，治胃中，是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解，是正治法，即是隔治法，其灵妙有如此者＂。
　　2. 小柴胡汤可以治疗哪一类的血证？
　　小柴胡汤治疗血证毕竟不属于《中医内科学》中的常规治法，所以，不要随手就用，应该思虑清楚后方可使用，使用之时，可抓住以下三个要点：
　　（1）柴胡证具：就是患者有明显的小柴胡汤证的表现，比如恶寒发热、胸胁苦满、默默不欲饮食等。
　　（2）符合机理：关于小柴胡汤证的发病病机，张仲景在《伤寒论》中提到：＂血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，……，藏府相连，邪高痛下，……＂，所以，小柴胡汤证的病因有正气不足的存在，其病机有木（肝胆）与土（脾胃）的关系问题，在这一点上，本病人是有一定的痕迹可以追溯的。
　　（3）抓住核心：小柴胡汤证的核心是水火的异常，与少阳与三焦相关，少阳与三焦有表里之分，虚实之辨，又有经络循行之不同，把这些内容搞清楚了，自然可以按图索骥，找到疾病的核心。
　　3. 小柴胡汤治疗血证要注意什么问题？
　　虽然唐容川把小柴胡汤用得神乎其神，但总体来说，小柴胡汤为治疗气分之药，不能直接用于治疗血分之病，所以，唐容川治疗吐血，也加了芍药、丹皮等入血分之品，而本病人，加入赤芍也是此意，另外，加入桔梗、仙鹤草是仿＂仙桔汤＂之用，跟本次讨论关系不大，故不深解。
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