扶阳法对心衰的病因病机分析

　　心衰是21世纪最重要的心血管病症，是各种心脏病的终末阶段，患病率、病死率均在各种疾病中名列前茅，严重危害人类健康。目前西医疗效不甚理想。
　　在用扶阳理论治疗疾病方面有着多年的临床经验，心衰中医辩证为虚实夹杂，阳虚痰凝，正合扶阳之意。用川乌法来治疗痰湿瘀阻、经络不通、气血不足、阳虚精亏、本虚标实的疑难疾病临床上取得良好疗效。
　　心力衰竭（以下称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群的一组复杂临床综合征。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，是21世纪最重要的心血管病症。心衰严重危害人类健康，患病率，病死率均在各种疾病中名列前茅。目前现代医学治疗慢性心力衰竭，主要以利尿剂、RAAS抑制剂、p受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药物、抗心力衰竭药物等治疗为主，取得一定疗效，但长期疗效不甚理想。而中医药治疗心衰有多靶点、副作用小、疗效好等优点，被纳入中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。心衰的中医病因病机分析为阳气虚衰，水液停滞，聚为痰饮，阳虚为本，痰瘀为标，虚实夹杂，正切合扶阳学说治疗大法，将扶阳学说运用于心衰的防治有着重要的指导意义。以下分析扶阳学说的理论和治疗心衰重症的典型案例。 扶阳学说
　　扶阳学说始于清末四川医家郑钦安，他在《医理真传·卷二》曰:＂人之所以立命者，在活一口气。气者，阳也。阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者，阴之主也。＂指出人体生命活动中阴阳二气在升降开合时，阳气始终起着主导的作用，即阳主阴从[4]。刘力红提出扶阳学说主张人生立命在于以火立极，治病立法，在于以火消阴，病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴。 张晓娜认为＂阳常有余，阴常不足＂是自然界之常态，而天人合一，所以人身阴平阳秘的本质是阳主阴从。
　　在第一届扶阳论坛上卢崇汉先生解释说：＂扶＂有三，＂助也＂；＂护也＂；＂治也＂，有帮助、保护、治理、调节的意思，所以＂扶阳＂有保护、温助、宣通、调理阳气的意思。因此扶阳除了有温补这一法门之外，还有一个相当重要的法门宣通法，宣通阳气使其流通无碍，温补阳气以补元气之亏，使人之命根永固。扶阳学说并非一味温补，临床上还需辨证论治，这正如张仲景在《伤寒论》中强调＂扶阳气、存津液、保胃气＂的思想。
　　郑钦安＂以脏腑分阴阳论其末也，以坎卦解之推其极也＂，而这坎中一阳才是人生立命之根。用圆通应用法解释四逆汤，附子能直补坎中一阳；干姜可以荡涤坎宫之阴邪；炙甘草能够补土伏火使命根永固，此乃推极之方，合一之法。王友娟等人也指出扶阳医家并非只会大量使用扶阳药物，而是中医临床的全才。＂有是证则用是药＂，学者需正确客观地看待扶阳思想，才能精确地把握扶阳学术思想。
　　心力衰竭属中医学＂心悸＂＂喘证＂等范畴，近代诸多医家共识慢性心衰为本虚标实之证，其病机可用＂虚＂＂瘀＂＂水＂概括，以气虚为主，常兼阳虚、阴虚; 标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊[10]。火神派唐农教授提出其病机应为＂阳虚阴实，元阳虚损为本＂。田老认为机体阴阳失和是慢性心衰的根源，＂阳化气不足，阴成形太过＂是慢性心衰的病理基础，治疗时扶阳抑阴，宗仲景之法，阳化为主，效果显著。
　　喘证严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。《素问》虽无喘脱之名，但可见对类似喘脱症状的描述，如：＂大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死……＂。汉代张仲景则有更多关于 ＂喘脱＂ 表现的描述， 如＂息高者死＂，＂上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚＂。《医法圆通·喘证》中郑钦安云：＂喘促一证，有外感风寒而致者，有太阳证误下而致者，有胃火上攻而致者，有湿痰水饮闭塞而致者，有元气欲脱而致者。＂[喘证之实者或因于风寒，或由胃火上逆，或湿痰水饮闭塞，或因太阳证误下致邪气内陷郁于胸膈；虚者或因咳喘久治不愈以至损伤元气，或见于元气欲脱真阳外越。当喘病日久，正气日愈衰弱，而肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病，孤阳欲脱，心气、心阳亦惫，水饮凌心，加重喘证。胡芳等人认为阳虚是慢性心衰的根本原因，而阳虚所导致的一些痰、瘀、水、湿等病理产物又加重病情。吴生元教授根据扶阳理论＂阳气乃生命之根＂，认为心肾阳虚是心衰发病的根本，血瘀、痰饮是标实，整体病机为本虚标实。李刚认为当喘证病情渐进时，需以附子扶阳补火，真阳得生，心阳得助，则阴邪可去。王云川主张治疗慢性心衰扶阳之法包括温阳、通阳、潜阳，温阳法是通过指温扶阳气的治法；通阳法是使阳气宣通，使阳气得行；潜阳法是通过温阳药与潜镇药相配合，使浮阳入阴。
　　患者喘憋气短，张口抬肩，喘息鼻扇，胸痛胸闷，下肢肢冷，为肺气外脱，心肾阳虚之危候。心阳虚衰，不能下归于肾，致阳虚水泛，凌心射肺之喘；同时心阳不振，血脉瘀阻，发为胸闷，心慌，气短乏力，盗汗，怕冷；情志不畅，气机不畅，肝郁乘脾，脾失健运，则大便溏，纳呆；瘀血阻滞，下肢失其濡养则足背麻木；舌淡白，边有齿痕，苔黄厚，中有裂纹，脉沉弱，四诊合参，患者辨病属喘病，辩证属痰瘀互结、阳气亏虚证。病位在心、脾、肾，病性属虚实夹杂，预后较差。病机为心阳衰弱，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，发为喘证，此属虚中夹实之喘证危候。急则治其标，重用川乌、桂附、参芪，疏通经脉，温阳益气；姜枣术草，甘温补中，生化有源，阳气得复；陈夏二苓化痰利湿，三七活血。因病人病情危急，随时有喘脱危险，在院密切观察，起先投鼠忌器，予以小剂量温阳益气，化痰活血药物，症状稍缓，加大剂量与之，中途上厕所意外喘脱，及时抢救成功，后继续中药服用，症状逐渐缓解，虽喘，但能平卧，至七诊时可出院门诊治疗。
　　患者虽为喘证危侯，正气衰弱，治疗全程仍用川乌法治疗，正是因为经络的通透是疾病恢复的基础，而清除体内湿瘀痰阻，是治愈疾病之标。标不祛，本难复，川乌法就是在祛标邪的同时，进行了有效的填精补肾，温阳，健脾。杜绝生湿助痰，祛除瘀滞瘀毒，补中有透，寓透寓补。治疗时大量应用附子，很多医家认为附子有毒应慎用。但是应该辩证地看待附子的毒性。陈修园在《神农本草经读》谈到：＂凡物性之偏处则毒，偏而至无可加处则大毒。＂即药物的偏性为毒。偏性小是小毒，偏性大是大毒。当针对体内实寒、痼冷之证时，若小剂量与之往往不起效果，大剂量附子才能回阳救逆。如本例患者前期效果不显，后加大温阳之力得以起效。鉴于附子温燥之力雄大，需注意以下二点
　　(1)煎煮时间充分，长时间煎煮可使乌头碱水解降低毒性，本例患者附子与川乌均先煎两小时；
　　(2)即使遇到实寒顽疾、阳气虚弱也应逐渐加大剂量，不可孟浪。
　　在各项西医治标均提示病情危重时，中医药参与干预，治疗疗效明显提升，中医药实为民之瑰宝。