升阳散火汤火郁发之第一方，火郁到底是怎么回事？

　　升阳散火汤为李东垣所创方剂，其揭示了如何运用风药以治疗郁火。李东垣传张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松，如柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风等。
　　＂火郁发之＂见于《素问·六元正纪大论》，气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，治疗当以透散、展布气机，气机得布，火郁得散。知晓气机何以被郁，气机输布的道路又为何被阻而不得布，方可对症下药以祛其阻遏，展布气机。
　　方 剂
　　升阳散火汤
　　（《内外伤辨惑论》）
　　升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。
　　升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生，二钱）。
　　上件㕮咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，兼至一盏，去渣，无时，忌寒凉之物。医论医案
　　升阳散火汤，治疗内伤发热的名方，为李东垣＂深达‘火郁之发’之义＂（ 《医方论》 ）的杰作，是中医治法中＂升阳散火＂一法的代表方剂。
　　但令笔者诧异的是，古今历代医家善用此方者极少，方书中多见有关本方方论而少见绝佳医案者即为明证。翻阅《实用中医内科学》和《现代中医内科学》两书，竟然没有升阳散火汤的身影。
　　升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，原文：＂升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。＂
　　方药组成：
　　升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生，二钱）。
　　上件㕮咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，兼至一盏，去渣，无时，忌寒凉之物。
　　此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》中更名为柴胡升麻汤。四书中对主治病症的文字表述稍有出入，药物次序有所不同。值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。
　　本方主治＂郁火＂，在这一点上历医家的认识似无歧义。但火如何郁？郁火由何而得？则众说不一。
　　张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：＂东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。＂认为郁火因于＂寒邪郁遏阳气＂。
　　张秉成在《成方便读》中指出：＂此方治外来之火，郁于表分。＂
　　费伯雄在《医方论》中直言＂郁结之火＂，而不言何由而郁。
　　李畴人在《医方概要》中指出：＂火郁多在肝胆之经，以木盛能生火，而二经夹相火......＂又将郁火于肝胆之经。
　　从李东垣原文分析，本证之成因于＂血虚＂、＂热伏地中＂、＂郁遏阳气于脾土之中＂，因于内伤而非外感，因于内虚而非邪实。
　　况从方名分析，＂升阳＂在前，＂散火＂在后，所治为＂火证＂，治法为＂散＂，＂散火＂的手段是＂升阳＂，也就是说，通过升阳以达散火之效。
　　《内外伤辨惑论·卷中》共由四部分内容组成，分别是＂饮食劳倦论＂、＂暑伤胃气论＂、＂肺之脾胃虚方＂和＂肾之脾胃虚方＂，是李东垣根据《内经》＂藏气法时论＂按春升、夏浮、秋降、冬沉依次写作而成。
　　升阳散火汤见于＂暑伤胃气论＂这部分内容中。也就是说，也许李东垣制方本意为通过升阳散火以纠正体内气机该浮不浮的状态。
　　那么，体内为什么会出现气机该浮不浮呢？根据原文，我们可以找出成因有二：一是因＂血虚＂致＂热伏地中＂；二是因＂胃虚过食冷物＂致＂郁遏阳气于脾土之中＂。
　　成因之二较易理解，在脾胃气虚的基础上过食冷物，影响气机升浮，致阳气郁滞而化为阴火。
　　而成因之一较难理解，＂血虚＂何以会引起＂热伏地中＂呢？难道血虚引起虚火内生转而被郁？从所用方药组成来看，这种理解显然是不正确的。
　　考李东垣在书中多处提到＂血虚＂，李东垣笔下的＂血虚＂是在内伤的基础上胃气（脾胃之气）虚所导致的，是＂中焦受气取汁＂不足的结果。
　　也就是说，所谓的＂血虚＂是以气虚为前提和以气虚为主要表现的，如此理解即符合李东垣的用药＂血虚以人参补之＂。这样，我们就能理解＂血虚＂致＂热伏地中＂仍然是由于气虚无力升浮而致阳气郁滞化为阴火。
　　通过上述分析，我们可以这样认为：升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，无力升浮（或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气），致阳气郁滞于脾胃所化之阴火。
　　方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属＂味之薄者，阴中之阳＂之＂风升生＂类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，＂此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。＂
　　同时，佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻己成之阴火。
　　至于白芍药，《汤液本草》中说：＂气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。＂＂能停诸湿而益津液＂，＂补中焦之药＂，对诸风药之升浮有佐制之功，对人参补血虚有佐助之功。
　　李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为＂补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火＂（ 《内外伤辨惑论》 ）。
　　从组方所体现的治法来看，本方与补中益气汤主要区别在于本方是以升阳为主，补中、泻阴火为佐；补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐。
　　从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。
　　从病症表现看，本方证症状主要表现在四肢和肌表，而补中益气汤方证症状表现于周身表里。
　　读《谢映庐医案》，见一案将本方用于治疗外感表症：
　　张怀久乃郎，年方及冠，遍身忽发疮疹，形如麻粒。询诸疡科，内以凉血托里之剂，外以汤药沐浴，其疮尽伏，以致湿热内攻，恶寒发热，头痛身疼（此表邪确据）。延医又误为疟证，投以清脾饮服之（此误认为半表半里），以致寒不成寒，热不成热，人事昏惑，绝粒不进，乃叩于余。脉颇浮数，问之不应，扪之身热，视之唇舌俱淡。此风热内蕴，抑遏于中，若不外达，势必内攻脏腑，机窍尽闭而毙。当与升阳之药，提出肌表。与升阳散火汤二剂，遍身发热，躁扰不安。其家惊惶，促余再视。其身虽热，而问之能答，则神识将清，且粥饮亦进，则胃气有权。余曰：吉也。夫躁扰不安者，正邪气外达之征，明日毒气外出，则内可安。更与辛凉解表之法，以人参败毒散二剂，果然疮疹进皆发出，形如绿豆粒。再与前法，疮皆灌脓结痂而安，仍与清散药而健。
　　外感与内伤有别，但用＂升阳之药，提出肌表＂之理一致。医者贵在明理而非守方。
　　段其忠＂升阳散火汤治奇热＂一案（《中医杂志》1988年第6期）
　　黄某，女，因胃食管反流病住院。住院期间不慎受凉后出现发热恶寒，体温38.0~39.5℃，无汗，头痛如炸，头晕，口干口苦，手足热，大便结，舌淡，苔白腻，脉弱。先后予小柴胡汤合葛根芩连汤合麻杏苡甘汤、桑杏苡甘汤合神术散、蒿芩清胆汤、羌活胜湿汤，并肌肉注射柴胡注射液、蒙洛英退热，药后发热可退，但旋即复热。刻下证见：发热恶寒，口干口苦，口气臭秽，四末凉，大便硬，舌红，苔黄腻，脉弱。
　　处方：方取升阳散火汤加减。
　　方药：葛根15克，柴胡15克，升麻10克，独活10克，羌活10克，太子参10克，白芍10克，防风10克，桂枝10克，苦杏仁10克，法半夏10克，藿香10克，生姜10克，大枣10克，炙甘草5克。4剂。
　　患者服药后汗出邪退，诸症全消。
　　按：患者发热恶寒、口干口苦、手足发热，易被诊为外感热病，故医者投以小柴胡汤等方剂加减治疗，然其脉弱可知有虚证。《内外伤辨惑论》有＂如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见＂之说。脉弱为胃气已伤之象，其四末凉为阳气郁闭不得温煦四肢所致。究其原因，为病初乃脾气虚弱，虚火导致发热、口干、大便结等症，本应甘温除热却以寒凉之剂治之，更伤脾胃。阳气因寒气郁闭，形成郁火，故以升阳散火汤补益中气发散郁火为主，合以桂枝汤调补脾胃，滋养营阴，口干明显，故葛根用至15克。舌苔腻，故以杏仁、藿香、半夏祛湿。连服四剂，郁火随汗而散，气机展布，诸症消失。
　　好了，今天的内容就到这里，
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