胡希恕伤寒论学习笔记63

　　63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
　　麻黄杏仁甘草石膏汤方
　　麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）
　　上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。
　　这一条存在倒装句的情况，正常的语序应该是：发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
　　前面分享的时候，说过多次＂发汗以后，不能再用麻黄汤了，但可以接着使用桂枝汤＂，本条仲师把＂不可更与桂枝汤＂提前，就是为了提醒医家桂枝汤不是万能的，临床上还需要辨证施治，这一条就是不能使用桂枝汤的例子。
　　病家原本就有热，一开始治疗的时候，采用了辛温发汗的方法，没有照顾体内火热的情况，所以一发汗就火上浇油，将体内热调动、亢奋起来了，从而出现了火热外散的情况。
　　体内火热大并且想从体表排出，所以病家就有汗，这种火热导致的汗会质地偏粘稠，还会有汗臭味。
　　体内有热，火热上冲，但同时体表还有瘀滞，火热无法真正的从体表排出，因为肺主皮毛，所以热气就会负担到肺上，因此病家就会出现咳喘的情况。
　　体内有火热，病家会感觉到热，但是体表还有瘀滞就导致火热完全到达皮肤，所以病家表现出来的是＂无大热＂——体表有些热，但又不严重，不会出现皮肤烫手的情况。
　　治疗的话，就是一方面打开体表瘀滞，同时把体内火热降下去。所以才用麻杏甘石汤——麻黄开腠理，石膏清内热，杏仁配合以定喘，甘草养津液。
　　后面学习到阳明病的时候，有首很重要的处方是白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米），那也是体内火热大，但是体表没有瘀滞，所以火热能够完全到达肌表，病家就会表现出身大热、汗出明显，但是没有咳喘。
　　另外，前面学习过的桂枝汤类的处方都会有出汗的情况，那是因为体表营卫不和，也就是腠理不固导致的，出的汗偏稀薄，也不会有明显的汗臭味。
　　桂枝加厚朴杏子汤证的病家也会有咳嗽，那是因为气上冲，麻杏甘石汤证则是因为体内有热且不能外散，麻杏甘石汤会有明显的热象，桂枝加厚朴杏子汤则是偏冷为主。
　　麻杏甘石汤在临床上经常用到，病家表现出咳嗽并且有火热之象，还出汗，汗偏粘稠一些，就可以使用这首处方，感冒、咳嗽、肺炎等疾病都有使用的机会。本方的临床常用剂量：麻黄18克 杏仁9克 炙甘草9克 生石膏36克（包煎），七碗水泡四十分钟，熬剩下两碗，去上沫，分两次温服。