五苓散类方运用

　　五苓散为医圣仲景所创，见于《伤寒论》及《金匮要略》。由猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)五味药组成。是公认的利水基础方，为＂逐内外水饮之首剂＂。多年来，众医家非常喜用五苓散，一般多谨遵原方不变，但也有以它药代原药，或加减变通者。如宋《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓，亦名五苓散，治疗伤暑烦渴，引饮无度，兼治寒热表里未解，烦渴饮水，水入即吐，或小便不利及汗出表解，烦渴不止。又治霍乱吐利，黄疸湿疫。清·《温病条辨》卷2用赤术代白术，亦名五苓散，治足太阴寒湿腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者。此外，也有在原方基础上加减，衍生出五苓散类方者。现初步探讨如下。
　　1　加清热药
　　五苓散原治太阳经表邪不解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦而致太阳经腑同病，或水湿内停之水肿、泄泻、小便不利等。若湿邪久居而化热，或湿与热结者，则以其加茵陈、木通、黄芩等清热药，使湿去热清。如《金匮要略》加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热黄疸，湿重于热，见小便不利者。元《卫生宝鉴》卷19加琥珀、滑石、炙甘草，名茯苓琥珀汤，治湿热内蕴，小便频数，脐腹胀痛，腰脚沉重。元《医方大成》卷6加茵陈、去桂枝(赤茯苓代茯苓)，名加减五苓散治饮酒伏暑，郁发黄疸，烦渴引饮，小便不利。此方比《金匮要略》茵陈五苓散少桂枝，并用赤茯苓代茯苓，故其病势较前重。元代《伤寒金镜录》卷1加木通、滑石、甘草，亦名五苓散，治伤寒小便涩。明·《古今医统》卷18加茵陈、栀子、黄连，去桂枝，名加味五苓散，治湿热郁滞为疸，烦渴引饮，小便不利。此方与《医方大成》加减五苓散功用相似，但多栀子、黄连、甘草，其清热作用较强。明· 《仁术便览》卷4加车前子，去桂枝(赤茯苓代茯茯)，亦名五苓散，治疮痘已五苓散 - 顺从自然 - 顺从自然未五苓散 - 顺从自然 - 顺从自然之间，大热经日不除等。
　　2　加祛暑药
　　暑多挟湿，湿邪内停兼有暑热者，用五苓散加滑石等以祛除暑热之邪。如金《宣明论方》卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝)，名桂苓甘露饮(又名桂苓甘露散，桂苓白术散)，治中暑受湿，头痛发热，烦渴引饮，小便不利。宋《济生方》卷5加车前子(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治伏暑热气，胃湿泄泻注下。明·《普济方》卷367加木通、茵陈、花粉、瞿麦(赤茯苓代茯苓，官桂代桂枝)，亦名五苓散，治冒暑伏热，吐泻烦渴，阴阳不分，表里未解，伤风受湿等。
　　3　加温里药
　　五苓散乃水湿内停之方。若湿邪寒化或与寒相合者，用本方加附子、干姜等温热药以驱除寒邪。如宋《朱氏集验医方》卷4加附子，名附子五苓散，治寒湿中阻，胃气上逆之翻胃吐食。清·《医方集解·利湿之剂》加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿证。清·《医略六书》卷20加干姜、厚朴、茵陈(肉桂代桂枝)，名加减五苓散，治寒湿发黄。清·《医宗金鉴》卷38加附子、苍术，名苍附五苓散，治水停内寒。清·《医宗金鉴》卷54加小茴香，亦名五苓散，治寒淋。清·《幼幼集成》卷2加木瓜、砂仁、藿香梗，名加味五苓散，治寒冷湿邪伤脏，吐泻腹痛等。
　　4　加解表药
　　五苓散原治太阳经腑同病之表邪较轻，或单纯水湿内停而无表邪者。若表邪较重，常在方中加羌活、防风、升麻、葛根等解表药以增强解表作用。如明·《景岳全书》卷54加羌活，名加味五苓散，治表里俱湿，湿盛身痛，小便不利，体痛发渴。清·《嵩崖尊生》卷11加防风、升麻、陈皮(苍术代白术，肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤湿小便赤，大便泻。清·《瘟疫明辨》卷末加柴胡、葛根，名柴葛五苓散，治时疫兼痢而见少阳、阳明证者。清·《杂病源流犀烛》卷15以之合小柴胡汤，名柴苓汤，治阳明疟等。
　　5　加理气药
　　湿为阴邪，其性重浊而粘滞，最易阻滞气机。若湿阻气滞者，以五苓散加厚朴、槟榔、青陈皮、川楝子等理气药以畅气机，治气滞。同时，气行则湿行，加理气药还有助于湿邪的祛除。如明·《普济方》卷386加木香、砂仁、沉香、槟榔，去桂枝，名加味五苓散，治肿满，因积而得，即取积而肿再作，小便不利。清·《医宗金鉴》卷42加小茴香、川楝子，名茴楝五苓散，治膀胱疝，小便不利等。
　　6　加活血化瘀药
　　湿邪内停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化。如明·《万氏女科》卷3加桃仁、红花，名加味五苓散，治妇人产后恶露不下，败血停滞，闭塞水道，小便不通。现代《杂病证治新义》加桃仁、黑白丑，名加味五苓散，治膨胀，腹大如鼓，腹筋起，二便不利等。
　　7　加攻下药
　　水湿之邪与时气相结而致结胸，或子死腹中，胞衣不出等，常用五苓散加朴硝等降泻药，以软坚散结，攻下实邪。如宋《圣惠方》卷15加厚朴、芒硝，去白术(赤茯苓代茯苓)名猪苓散，治时气结胸，心下满实，烦闷。清·《罗氏会约医镜》卷15加朴硝(肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治子死腹中，胞衣不下。
　　8　加补虚药
　　对于素体虚弱而湿邪内停，或湿邪久居耗伤正气者，常用五苓散加人参、阿胶、麦冬等补虚药，使邪去正不伤。如明·《证治要诀要方》卷1加人参，名春泽汤，治伤暑泄泻，气津受损，泻定仍渴。明·《奇效良方》卷5加人参、麦冬、柴胡，亦名春泽汤，治伏暑发热，烦渴引饮，小便不利。明·《济阴纲目》卷9加阿胶、车前子、茅根、去桂枝，名加减五苓散，治妊娠尿血。清·《宋氏女科》加阿胶(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，治妊娠转胞。清·《医宗金鉴》卷46加阿胶，治转胞。清·《履霜集》卷2加阿胶，去桂枝，治妊娠转胞，小便频数出少不疼。此四方虽均为五苓散加阿胶，均有养血作用。但同中有异。
　　9　加安神药
　　湿聚则为痰，痰火搏结，上蒙心窍而神志失常者，以五苓散加辰砂等安神药以安定神志。如宋《和剂局方》卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治疗疹伤寒表里未解，头痛发热，心胸郁闷，神志昏沉，狂言谵语，如见神鬼。明·《仁术便览》卷1加辰砂，去猪苓(官桂代桂枝)，亦名五苓散，治中暑烦渴，身热头痛，心神恍惚不宁。此二方组成相似，只是前方用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，后方用猪苓。故前方祛湿化气行水之功较强。清·《种痘新书》卷11加辰砂、黄芩、黄连(肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治麻退之后，余热未尽，热乘于心，日夜烦躁，狂言妄语，人事不清。清·《种痘新书》卷12加辰砂、滑石、木通，名辰砂五苓散，治热泻烦谵。上述三首辰砂五苓散，虽方名相同，但组成有异。《和剂局方》用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，《种痘新书》卷11有黄芩、黄连，《种痘新书》卷12有滑石、木通。故前者温阳化气力强，中者清热泻火功大，后者清利湿热效好。
　　10　重加祛湿药
　　五苓散本有很好祛湿之功。若湿邪更盛，或兼湿阻中焦者，可重加祛湿药车前子、苍术、木通等以增强祛湿之力。如元《丹溪心法》卷4以之合平胃散，名胃苓汤，治伤湿停食，脘腹胀闷，小便短少。清· 《罗氏会约医镜》卷4加车前子(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤寒饮水过多，停滞胸膈，心下痞满，气喘，小便不利。清·《罗氏会约医镜》卷4加半夏(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治脾湿生痰，肢节疼痛，背心作疼，心下有悸等。
　　是方一出，众医广为加减运用，又衍生出许多五苓散类方，恕不赘述。
　　作者：徐长化 单位：湖北中医学院