昏迷的病因临床表现诊断及鉴别诊断

　　昏迷是由于脑功能发生高度抑制所表现的严重意识障碍。昏迷患者除了觉醒能力障碍及意识活动丧失外,随意运动、感觉和反射功能均发生障码，对外界刺激无言语和行为反应。大脑的广泛病变，脑干网状结构功能的损害，均可致昏迷。临床上根据患者对声、光、痛等刺激的反应以及各种反射障碍表现来判断昏迷的深浅程度。
　　【病因】昏迷的原因甚多，临床上常分为颅内病变与全身性疾病两大类(见下表):
　　部位
　　病因
　　颅
　　内
　　病
　　变颅内幕上病变
　　颅内幕下病变
　　病颅内广泛性病变
　　颅内血肿、硬膜下血肿、脑梗死、肿瘤、硬膜外血肿
　　脑干血肿、小脑出血、脑干梗死、脑干肿瘤、小脑脓肿等
　　病毒性脑炎、乙脑、各种细菌性脑炎、森林脑炎、脑型疟疾、脑膜型白血病、风湿性脑脉管炎、高血压脑病、蛛网
　　膜下隙出血、癫痫、脑挫伤等全
　　身
　　性
　　疾病代谢障碍性疾病
　　外源性中毒
　　物理性与缺氧性损害尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、垂体性昏迷、甲亢危象、糖尿病昏迷、低血糖性昏迷、酸中毒、粘液性水肿昏还、Ad-disou 病危象、低钠血症等。
　　感染中毒性脑病(大叶肺炎、败血症、菌痢、) 工业化学物品中毒、农药中毒、药物中毒、植物毒中毒等，
　　中暑、电击、溺水、高山性昏迷、休克等
　　颅内病变通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征、意识障碍和精神症状。常伴有明显的颅内高压和脑膜刺激征。全身性疾病的原发性病变在颅外脏器，主要通过影响代谢而继发脑部弥散性损害,临床上既无局灶性神经定位体征，也缺乏脑膜刺激征。
　　【临床表现】
　　1.浅昏迷：患者意识大都丧失，无随意运动，对声、光刺激无反应、对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩防御性反应，角膜反射、瞳孔光反射及吞咽等生理反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。
　　2. 深昏迷: 患者意识全部丧失，各种强刺激不能唤醒，全身肌肉松弛。无自主运动，所有反射消失，生命体征出现不同程度障碍改变如呼吸不规则或血压下降等。临床上很多症候如嗜睡、昏睡、晕厥、醒状昏迷、闭锁综合征、光病性抑制等貌似昏迷，但有实质性的不同，要注意鉴别。
　　3.嗜睡: 表现病理性睡眠过多，能叫醒。
　　4.昏睡不能自动醒转,强刺激能睁眼及呻吟，能简短且模糊应答，
　　5.晕厥: 短暂脑缺血造成意识障碍，很快可恢复。
　　6.醒状昏迷: 去大脑皮质综合征、不动性缄默、持续性植物状态均有类似表现，患者双眼睁开，但不语不动、无意识活动及心理活动。
　　7.闭锁综合征: 患者意识清醒，但因所有运动功能丧失，故只能静闭眼及眼球垂直运动，不能言语及吞咽动作，四肢瘫痪。
　　8.癔病性抑制:有心理活动及感知周围事物，非真正意识障碍，暗示治疗可迅速恢复。
　　【诊断思路】
　　1.病史：通过陪人或现场了解发病过程、起病形式快慢及周围环境。急性昏迷多为血管性、炎症性、中毒、严重脑外伤，缓慢发病、逐渐昏迷多为脑瘤或代谢性脑病。电击、溺水、外伤、一氧化碳中毒、服毒等有现场环境佐证，既往史有无抽搞、精神病、高血压、糖尿病及严重的心、肝、肾等病史对昏迷诊断有价值。
　　2.体格检查:（1)一般体检与神经系统检查:仔细观察和记录患者的血压，脉搏的节律及呼吸频率。注意头颅五官情况，皮肤粘膜改变(苍白、紫绀、潮红、伤痕、出血斑及皮疹等)，味的嗅诊(肝臭见于肝昏迷、烂水果味见于糖尿病昏迷、酒味见于乙醇中毒、大蒜味见于有机磷中毒等)。注意心肺听诊及腹部物理检查，(2) 神经系统检查: 注意眼球位置，瞳孔大小，眼底有否视乳头水肿及出血斑点;面纹是否对称，角膜反射，有否瘫痪体征及不随意运动，痛刺激反应，反射与病理反射，脑膜刺激征及植物性功能情况。双侧瞳孔扩大可见于肉毒中毒，癫痫发作时，巅茄类、巴比妥类、可待因、氰化物、麻黄碱等中毒;一侧瞳孔扩大见于天幕疝或动脉瘤压迫动眼神经; 双瞳孔缩小如针尖样见于脑桥出血。视乳头水肿提示颅内高压;玻璃体下出血见于蛛网膜下隙出血。脑膜刺激征是脑膜炎或蛛网膜下隙出血的主要体征。
　　3.实验室与器械检查: 昏迷患者一般均应做血、尿、粪常规检查，往往可提示病变部位与性质。生化检查电解质、血糖、尿素氮、肌酐、血氨、血气体分析、血培养、排泄物与呕吐物的毒理分析、脑脊液检查等以及细菌、寄生虫等的检出对内脏器官功能的改变,原发病所在及病因的诊断均有很大的帮助。必要时也选择相应的辅助检查，如心电图、X线摄片或造影、核素扫描、超声波及CT等。对考虑脑部原发性病变时，可选择各种造影(脑血管，脑室)、超声波、核素扫描、脑CT或MR1等检查，进一步明确病变部位与性质。
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