湿热体质常见病银屑病（牛皮癣）的中医治疗

　　一、疾病概述
　　（一）定义
　　银屑病是临床常见的一种容易反复发作的皮肤病，特点是在皮肤上出现红斑，上面覆盖有多层银白色的鳞屑。本病的发病率比较高，易于复发，病程较长，因此对患者的身心健康均有较大的影响。需要注意的是，许多皮肤科医生、患者习惯把银屑病称为＂牛皮癣＂，但是西医的＂神经性皮炎＂才相当于中医的＂牛皮癣＂，这是两种不同的疾病，在临床中非常容易混淆。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多，多数患者秋冬或冬春季节交替时病情加重。
　　（二）分型及临床表现
　　根据本病临床特点，可分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型4种。
　　1．寻常型
　　本病绝大多数为寻常型，典型的皮损初起为针尖至绿豆、黄豆大小的红色＂点滴状＂丘疹，可增大、融合成形态不同的浸润性斑片，边界清楚，红斑上覆盖多层云母状的银白色鳞屑，刮去鳞屑可见到一层半透明的薄膜，称为＂薄膜现象＂；其上可见到筛状的细小出血点，这种现象称为＂点状出血＂；头部皮损处毛发常呈束状，称为＂束状发＂，但毛发正常无脱落；指甲可出现很多针头大小的凹坑，称为＂顶针样＂损害，是银屑病典型的甲损害。轻者皮损局限于身体某处，好发于头皮、肘膝关节及小腿伸侧，或零星散发于躯干、四肢；重者大片红斑可发生于全身各处。寻常型患者根据病程又可以分为以下3期。
　　（1）进行期
　　本病初起阶段为进行期。本期皮疹进展比较迅速，新疹不断出现、增大，颜色鲜红，鳞屑较多，一般瘙痒明显，但少数患者并无明显自觉症状。有时非皮疹部位的皮肤受到损伤后会发展为皮损，如针刺、外伤处可形成新的皮疹，这一现象称为＂同型反应＂，是进行期皮疹的特点。
　　（2）静止期
　　经过进行期后疾病进入静止期。本期病情稳定，皮疹颜色暗红，鳞屑不多，既不扩大也不消退，基本没有新疹出现。
　　（3）退行期
　　皮损颜色变淡，鳞屑减少，面积减小或从中心消退而成环状，可遗留暂时性色素沉着斑或色素减退斑。
　　2．脓疱型
　　患者的皮疹以在红斑上出现小的黄色或白色脓疱为特点；部分患者皮损仅限于手足部位；严重者可全身出现密集脓疱，融合成脓湖，并出现发热、关节肿痛等全身症状。
　　3．关节型
　　这一型临床比较少见，主要表现为在寻常型皮损基础上伴有关节的酸痛、肿胀，活动受限，甚至变形，多侵犯末端关节，严重时累及大关节。
　　4．红皮病型
　　这一型可由其他几型发展而成，多因皮损受到不适当刺激如烫洗、紫外线照射等，或外用刺激性很强的药物，或长期应用皮质激素突然停药后引起。可见全身皮肤弥漫潮红、浸润、肿胀，大量脱屑，多伴有发热、畏寒、乏力等全身症状，甚至活动受限。
　　（三）诊断
　　主要根据皮肤浸润性红斑上覆盖多层银白色鳞屑，有薄膜现象及点状出血的皮损特点进行诊断。
　　（四）西医治疗
　　由于本病在病理上可见到表皮细胞增殖过速，因此用抗肿瘤药如甲氨蝶呤等抑制细胞分裂能取得一定的效果，但有较大的毒副作用，治疗量和中毒量很接近，对肝肾功能均有影响，应用时需严格选择适应证。目前一般不主张系统应用皮质类固醇激素治疗银屑病，因为不良反应较大，停用后复发和反跳现象较为明显。维A酸类口服治疗银屑病有效。常用于治疗银屑病的阿维A酯是一种芳香维A酸，能使表皮细胞恢复正常角化，适用于对其他疗法有耐药性的严重银屑病，如红皮病型、脓疱型，但主要不良反应为致畸胎，并且容易导致血脂升高，出现口唇干燥、头晕恶心等，限制了临床应用。外用药物以角质剥脱剂、润滑剂及细胞抑制剂为主，包括焦油制剂、蒽林、皮质类固醇、维A酸、钙泊三醇、水杨酸类等。
　　二、中医病机——血热内伏，肌肤失荣
　　工作或生活环境潮湿导致外湿侵袭肌表郁于肌肤，或过食膏粱厚味、贪凉饮冷或过度饮酒，以致损伤脾阳，脾失健运，湿浊内生；湿邪侵犯皮肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表，则皮肤失荣，表现为瘙痒脱屑；湿邪侵犯关节则关节酸痛，表现为关节型银屑病。湿邪容易蕴而化热，或者患者平素过食辛辣炙烤、情志不调等可引起脏腑功能失调而生内热、内火，如心火、肝火、肺热、肝胆实热、脾胃湿热等，内热盛则血热，血热熏蒸肌肤则生脓腐、迫血妄行，火热之邪耗伤津液，可致银屑病进行期；中医的毒邪非常广泛，包括疫毒、药毒、食毒、虫毒、漆毒、光毒、热毒、风毒、湿毒等。毒邪往往和湿邪、热邪兼夹，侵犯皮肤，引起皮肤出血、瘙痒、脱屑。
　　三、中药处方——牛角银屑汤
　　（一）主方分析
　　【药物组成】水牛角（先煎2小时）30g，干地黄20g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根30g，青黛（分冲）10g，草河车20g，苦参10g，土茯苓20g，制首乌30g。
　　【功效主治】清热凉血，解毒利湿，养血滋阴。主要治疗湿热毒邪蕴于血分所致的银屑病，皮损表现为边界清楚的红色斑丘疹、斑块，表面覆盖有银白色鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象及点状出血。
　　【组方思路】本方用犀角地黄汤加味而成。用水牛角清热解毒，凉血消斑，丹皮、赤芍、干地黄、青黛凉血止血，散瘀消斑；白茅根凉血止血，清肺胃之热，清热利尿，草河车、土茯苓、苦参清热利湿解毒；制首乌、干地黄滋阴养血。全方以清热解毒凉血为主要功效，兼滋阴养血润燥。
　　（二）加减变化
　　1．分期论治
　　（1）进行期
　　以血热毒盛为主要病机，治疗时以清热凉血解毒为主，辅以利湿祛风；可以加大水牛角的用量，再加紫草10g增强凉血止血消斑的功效。
　　（2）静止期
　　多见阴虚血燥证，治以滋阴润燥，凉血清热，可以加当归15g，鸡血藤20g养血活血。
　　2．辨症加减
　　（1）皮肤瘙痒者，加地肤子20g，白鲜皮20g，白蒺藜15g祛风止痒。
　　（2）湿热较重者，加龙胆草10g清热利湿。
　　（3）心烦急躁易怒者，加黄连6g清心除烦。
　　注：以上中药处方均需在中医师指导下使用，切勿自行使用
　　四、病例分析
　　例1　银屑病反复发作6年案
　　吴某，女，60岁。2018年7月6日初诊。
　　主诉：银屑病6年。
　　现病史：患者诉2011年因装修房子后出现变应性鼻炎、支气管哮喘，经北医三院治疗后哮喘已愈。2013年因过敏出现周身红疹、起水疱、瘙痒，经301医院予美能及抗过敏药后出现银屑病，表现周身瘙痒、红疹、脱屑，迭治不愈，前来就诊。刻下：周身红疹、瘙痒、脱屑，对多种食物过敏，如花生、鸡蛋、海鲜类、小油菜等物均过敏，无周身关节疼痛，口不干不苦，纳可，二便尚可，夜寐不佳、入睡困难。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦数。
　　既往史：甲亢，服药优甲乐1片/日。
　　诊断：银屑病。
　　治法：清热凉血，解毒利湿。
　　处方：紫草10g，乌梅20g，蝉蜕10g，黄连10g，连翘30g，丹皮10g，土茯苓20g，制首乌30g，金银花20g，生石膏（先煎）30g，白茅根30g，草河车20g，青黛（冲服）10g。30剂，水煎服。
　　2018年8月10日二诊：上肢、后背、下肢皮肤呈脱屑增厚，现已较前皮肤红赤瘙痒减轻。
　　处方：上方加徐长卿20g，银花藤20g，首乌藤30g，全蝎3g。30剂，水煎服。
　　2018年9月14日三诊：色红瘙痒减轻，皮损明显减轻。
　　处方：紫草10g，乌梅20g，蝉蜕10g，皂角刺30g，忍冬藤30g，白茅根30g，青黛（冲服）10g，草河车20g，徐长卿20g，炮山甲（分冲）6g，制首乌30g，马齿苋30g，白鲜皮20g。30剂，水煎服。
　　2018年10月12日四诊：瘙痒减轻，皮损减轻。舌淡苔黄。
　　处方：制首乌30g，野生灵芝10g，乌梅20g，蝉蜕10g，青黛（冲服）10g，草河车15g，白茅根30g，徐长卿20g，马齿苋30g，白鲜皮20g，龙胆草10g，干地黄20g，土茯苓20g，炮山甲（分冲）6g。30剂，水煎服。
　　2018年11月23日五诊：瘙痒减，红疹渐消，皮损进一步减轻。
　　处方：上方加苦参15g，鱼腥草20g，丹皮10g，水牛角（先煎）30g。30剂，水煎服。
　　2012年1月11日六诊：银屑病6年，自2011年下半年服药以来，皮损面积缩小50%，有的面积已转正常30%；皮损＂红艳＂如火灼，现红色已褪；原瘙痒疼痛，瘙痒减其七。
　　处方：紫草10g，乌梅15g，蝉蜕10g，忍冬藤30g，青黛（分冲）10g，白茅根30g，草河车10g，徐长卿15g，苦参15g，龙胆草6g，炮山甲（分冲）3g，水牛角（先煎）30g，干地黄20g，土茯苓20g，丹皮10g。30剂，水煎服。
　　2019年3月7日七诊：80%皮损面积渐长平。
　　处方：上方去忍冬藤，青黛（分冲）12g，加白蒺藜20g，白鲜皮30g。30剂，水煎服。
　　2019年5月2日八诊：近1月来全身皮损部位几近平复。红疹未见，瘙痒未见。
　　处方：制首乌30g，野生赤芝10g，乌梅20g，蝉蜕10g，青黛（分冲）3g，草河车15g，白茅根30g，龙胆草6g，水牛角（先煎）20g，徐长卿30g，干地黄15g，豨莶草20g。30剂，水煎服。
　　2019年6月4日患者告知其全身皮损完全修复，皮肤光滑完好。
　　分析：本案患者患有银屑病6年，还兼有变应性鼻炎及哮喘，属于过敏体质。因此在选用牛角银屑汤清热解毒、凉血散瘀的基础上，加乌梅、蝉蜕、紫草、徐长卿、灵芝等既能改善过敏体质、又能凉血祛风止痒的药物，体病同调，经过10个月的治疗，终于使6年的皮损修复。
　　例2　银屑病初患案
　　王某，女，30岁。2018年11月28日初诊。
　　主诉：银屑病2个月。
　　现病史：2个月前因感冒1周未治疗，右侧肘关节出现红疱、脱屑，皮损继而蔓延至手臂、全身，于当地皮肤病医院诊断为银屑病，给予香菇多菌片、土槐颗粒口服及外用药治疗，效果一般。目前全身均有红癣脱屑，伴瘙痒（夜间重），舌质红少苔，脉细数。
　　诊断：银屑病进展期。
　　治法：清热，解毒凉血，利湿。
　　处方：苦参20g，青黛（分冲）10g，草河车20g，水牛角（先煎）30g，地黄20g，地肤子15g，丹皮10g，砂仁（后下）2g，白茅根30g，石菖蒲6g，炙甘草6g。25剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。
　　2019年2月13日二诊：两上肢、下肢、肋部、腰部病灶皮损均明显减轻，趋向正常。月经一月2次，脉弦滑。继续投清热凉血之剂。
　　处方：苦参20g，青黛（分冲）10g，草河车20g，水牛角（先煎）30g，地黄20g，丹皮10g，砂仁（后下）3g，白茅根30g，石菖蒲6g，徐长卿30g，炙甘草6g。30剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。
　　2019
　　年4月15日三诊：现两上肢、下肢、胁肋、腰部病灶皮损均已消退，皮肤光滑，病灶部色淡白。脉滑，苔薄黄。
　　处方：水牛角（先煎）20g，地黄20g，丹皮10，赤芍10g，青黛10g包，草河车15g，白茅根30g，炙甘草6g，苦参10g，徐长卿20g，制首乌20g，石菖蒲6g，土茯苓20g，生薏仁20g。30剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。
　　分析：本案患者初患银屑病2个月，以牛角银屑汤加减治疗1个月后，皮损即得到控制，趋向正常皮肤。后又继续巩固治疗1个月，皮肤即恢复光滑，病灶部新长出皮肤色淡白，将逐渐与周围皮肤颜色一致。本案与上例银屑病6年的患者治疗疗程相比，仅用了2个月的时间，提示本病一旦确诊，应该及早治疗，这样才有利于银屑病的尽快痊愈。