NEJM最终报告万人研究告诉你强化降压显著获益

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　收缩压降至140mmHg，这就是我们要的全部吗？
　　高血压是心血管疾病最主要的危险因素。多年来，关于高血压患者的血压应降低到什么程度一直存在争议。
　　2009年，纳入近万人的多中心收缩压干预试验（SPRINT）应时而生。SPRINT是美国最大的高血压临床研究项目，旨在确定收缩压（SBP）目标小于120mmHg（强化血压治疗）是否比SBP目标小于140mmHg（常规血压治疗）具有更低的临床事件发生率。
　　这项研究在中期分析后因强化降压组获益显著而被提前终止，研究报告2015年发表在NEJM上。
　　日前，SPRINT的最终报告再次发表于NEJM。研究证实，强化的血压治疗与常规血压治疗相比，可大幅降低心血管疾病、中风等疾病的发生几率及这些疾病导致死亡的几率。
　　图1：文章标题《强化血压治疗与常规血压治疗试验的最终报告》
　　三年研究、万人参与，
　　强化血压治疗组患者心血管获益明显
　　该研究从2010年11月-2013年3月在102个临床地点招募了9361名50岁及以上的参与者，其中排除了既往糖尿病、中风及痴呆患者。所有参与者均提供书面知情同意书。
　　参与者按1:1的比例随机分配到强化血压治疗组或常规血压治疗组。在试验过程中，血压药物根据治疗组特定的算法进行调整。
　　主要终点是心肌梗死、不导致心肌梗死的急性冠状动脉综合征、中风、急性失代偿性心力衰竭或心血管原因死亡的复合结局。
　　次要终点包括主要终点的单个成分、全因死亡率以及主要终点和全因死亡率的复合结局。
　　SBP降至120mmHg的
　　心血管获益程度怎样？
　　在中位数为3.33年的随访中，强化血压治疗组的心血管事件风险低于常规血压治疗组。
　　1、干预期主要终点与次要终点
　　图2：干预期内，强化血压治疗组（黄）与常规血压治疗组（蓝）
　　主要终点事件发生率（截止2015年8月20日）
　　图3：两个治疗组试验期间主要终点和次要终点的事件发生情况对比（截止2015年8月20日）
　　强化血压治疗组主要终点率和全因死亡率低于常规血压治疗组，分别降低27%与25%。
　　主要终点发生率方面，强化血压治疗组为每年1.77%，常规血压治疗组为每年2.40%（HR 0.73，95% CI 0.63-0.86，P<0.001)。
　　全因死亡率方面，强化血压治疗组为每年1.06%，常规血压治疗组为每年1.41%（HR 0.75，95% CI 0.61-0.92，P=0.006）。
　　2、干预期亚组分析
　　图4：两个治疗组干预期间主要终点风险比的亚组分析（截止2015年8月20日）
　　对两治疗组患者的主要终点事件进行亚组分析，发现强化血压治疗组中，既往无慢性肾脏疾病、无心血管疾病、75岁以上男性等类型人群的心血管事件风险相对更低。
　　既往无慢性肾脏疾病，强化血压治疗组心血管事件发生率4.4%，而常规血压治疗组心血管事件发生率6.5%（HR 0.67，95% CI 0.54-0.82)。
　　75岁以上男性，强化血压治疗组心血管事件发生率8.2%，而常规血压治疗组心血管事件发生率则为12.0%（HR 0.65，95% CI 0.50-0.83)。
　　既往无心血管疾病，强化血压治疗组心血管事件发生率4.3%，而常规血压治疗组心血管事件发生率6.1%（HR 0.70，95% CI 0.57-0.86)。
　　3、干预期不良事件
　　图5：两个治疗组试验期间不良事件的发生情况对比（截止2015年8月20日）
　　虽然，低血压、晕厥、电解质异常及急性肾损伤或衰竭等不良事件在强化血压治疗组发生的更为频繁。但是，当结合开放期数据进一步分析后，以上风险差异消失。
　　研究对我们的实际意义在哪里？
　　综上，SPRINT最新的研究终点证实，强化血压治疗——即降低收缩压至120mmHg以下可显著降低高血压病人心肌梗死、心力衰竭和中风的事件发生率及心血管原因导致的死亡发生风险。
　　不过，研究也提到，一些不良事件在较低的血压目标时发生得更为频繁。在试验后的观察期间，两治疗组之间的血压差减弱，强化血压治疗组出现更频繁的心力衰竭。
　　那么，该研究对血压管理有哪些启示？让我们来看下专家怎么说吧。
　　专家点评
　　SPRINT研究的最终报告，总体上与2015年的首次报告呈现一致性，强化降压较常规降压显著降低总体心血管风险。然而在开放观察期看到心力衰竭事件相对风险在强化降压组较常规降压组显著增加1倍以上，仍引发极大的关注。
　　分析可能原因如下：
　　（1）两组血压的变化。开放期后强化组血压上升了近7mmHg，血压上升，心脏阻力负荷增加，易诱发急性失代偿性心力衰竭。而常规组仅上升2.6mmHg，影响相对较小；
　　（2）两组降压药物的变化。分析显示，原强化组进入开放期后利尿剂、ACEI及肼苯哒嗪中断使用的比例更高。尤其是利尿剂中断治疗，容量负荷急剧上升，也容易诱发心力衰竭。而原常规组对应药物使用比例有所上升，有助于减少心力衰竭；
　　（3）随机波动。开放期心力衰竭事件发生不多，不排除存在偶然性。
　　上述终点提示，高危人群中强化血压管理十分重要。在随机化干预期间，包括心力衰竭在内的心血管事件显著减少得益于血压的严格控制。
　　此外，在临床实践中，强化血压管理仍应关注血压下降带来的不良事件如急性肾损伤等，尤其是在合并多种疾病、虚弱的老年患者中应加强监测，最大程度规避风险。
　　刘靖 教授
　　北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。现为欧洲心脏病学会（ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。
　　参考文献：
　　[1]SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, Cheung AK, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Johnson KC, Kitzman DW, Oparil S, Rahman M, Reboussin DM, Rocco MV, Sink KM, Snyder JK, Whelton PK, Williamson JD, Wright JT Jr, Ambrosius WT. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1921-1930. doi: 10.1056/NEJMoa1901281. PMID: 34010531.
　　[2]刘靖.降压目标之争:SPRINT是终结者吗?[J].中华心血管病杂志,2016,44(03):191-193.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：姚家骐
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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