20岁男性遇冷空气后出现荨麻疹胸痛，这种疾病极易漏诊

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　临床遇到疑似心绞痛患者，是否只有冠心病一种可能？
　　近期JAMA子刊发表的报道了一例因过敏导致的急性冠脉综合征的病例，为临床诊治提供新的思路，一起学习！
　　一名20岁男性患者因接触寒冷空气后出现了荨麻疹、恶心及晕厥症状，遂就诊于急诊科。
　　入院查体：脉搏120次/min；血压85/52mmHg；呼吸为20次/min；面罩吸氧下血氧饱和度100%；体温为36.8°C。
　　患者处于中度呼吸窘迫，双肺可闻及喘鸣音，考虑为过敏反应，遂肌肉注射0.5mg肾上腺素。
　　注射肾上腺素后，患者立即出现头痛、恶心和胸痛症状。入院5分钟后得到12导联心电图（图1）。
　　图1 入院心电图
　　（答案见文末）
　　心电图显示窦性心律，心率125次/min；PR间期150ms；QRS间期104ms；QT/校正QTc，338/487ms；广泛导联ST段压低（I、II、III、aVF、V2-V6），aVR导联ST段抬高，结合患者症状、体征及化验检查，考虑为库尼斯综合征（过敏性冠状动脉血管痉挛）。
　　遂予肾上腺素、泼尼松、苯海拉明和法莫替丁的肌肉注射，患者症状得到改善。复查心电图（图2）。
　　图2 复查心电图
　　治疗后（1小时50分钟）复查心电图，显示窦性心律，心率79次/min；PR间期 166ms；QRS间期106ms；QT/校正QTc，456/522ms；多导联ST段压低消失。
　　患者的生化检测结果基本正常，超敏肌钙蛋白I 486.0ng/L（参考值：≤26ng/L），并在入院后16小时内恢复正常。
　　心脏科会诊后，考虑患者症状已经缓解，心电图和肌钙蛋白结果也基本正常，故暂不考虑冠状动脉造影，观察1日后出院。
　　过敏性心肌缺血综合征又称Kounis综合征（KS），是异常的超敏反应引起的血管痉挛性疾病，临床表现为典型的急性冠状动脉综合征（ACS）和过敏性休克，不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，可由许多因素引起，包括血管性水肿、荨麻疹、花粉症、食物过敏、乳胶和药物等。
　　KS发生率远低于冠状动脉粥样硬化为病理基础的ACS，但绝不是罕见性疾病，在临床工作中往往被忽视或漏诊，0.3%可疑为ACS的患者最终确诊为KS。
　　KS的临床表现
　　包括两方面
　　1、过敏反应临床症状，如皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹痛、气促、低血压严重者可出现休克；
　　2、急性心肌缺血相关症状，如胸痛、胸闷、心悸、气短，可合并心衰、休克、心律失常等。
　　心电图可能显示多种异常，包括ST段压低或抬高，心房颤动，窦性心动过缓或心动过速，T波变平或倒置，房室传导阻滞，心室异位搏动，以及室性心动过速或纤颤。然而，心肌损伤的生物标志物，如心肌酶和肌钙蛋白，可能升高，也可能不升高。
　　根据冠状动脉的病理特征，
　　将KS分为三型
　　1、I型（无冠脉疾病）：此类患者冠脉正常，无冠状动脉粥样硬化病变及相关危险因素，主要由过敏反应引起冠状动脉痉挛导致的急性心肌缺血，可能是由于内皮功能障碍或发生了微血管病变引起的；
　　2、Ⅱ型（合并冠脉疾病）：患者既往有冠状动脉粥样硬化病史，可有或没有支架植入病史，急性过敏反应引起冠状动脉痉挛和（或） 斑块破裂、 血栓形成，最终导致急性心肌梗死；
　　3、Ⅲ型（支架内血栓形成）：患者既往有冠脉支架植入史，由冠状动脉支架过敏导致支架内急性血栓形成，血栓抽吸物组织学检查可见嗜酸性粒细胞（苏木精-伊红染色）和肥大细胞浸润（吉姆萨染色）。
　　治疗
　　KS的治疗主要是针对过敏和ACS两方面，需要同时治疗急性心肌缺血和急性过敏反应，目前尚缺乏治疗KS的指导指南，其治疗建议来源于个案报道的经验汇总。
　　目前认为KS急性心肌缺血处理应遵循ACS治疗指南；急性过敏反应的处理应遵循过敏指南，不同类型的治疗选择不同。
　　KS Ⅰ型往往通过单纯抗过敏治疗可治愈，同时联用硝酸酯类药物和（或）钙离子拮抗剂抗痉挛治疗后有良好的预后；而KS Ⅱ型和KS Ⅲ型则在抗过敏、抗冠状动脉痉挛的同时要联合抗栓、抗凝甚至介入治疗才能缓解病情。
　　小结
　　临床遇到疑似心绞痛患者，不应局限于考虑冠心病，同样应详细了解病史及发病情况，在过敏反应的背景下，心脏症状的出现，如急性胸痛、胸部不适、呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、低血压、四肢冰冷、出汗或心脏骤停，必须增加对KS的怀疑。
　　（选择题答案：C）
　　参考文献
　　[1]Ben-Yakov M, James V, Slomovic B. A Young Patient With Hives and Chest Pain[J]. JAMA cardiology, 2021.
　　[2]杨方,刘新宇,刘仁光.Kounis综合征临床诊治现状[J].锦州医科大学学报,2019,40（6）:92-95.
　　[3]王敏,魏芳晶.Kounis综合征一例[J].中国心血管杂志,2019,24（5）:459-461.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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