P波不见了，需要考虑哪些情况？

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　常恨P波无觅处？今天一文搞透
　　大家都知道看心电图，第一步就要看有没有P波，即心脏在此时此刻是不是由窦房结主导的。在心电图上看不到P波了，我们该怎么考虑呢？
　　当P波不见时，主要有两种情况：一是＂无可奈何花落去＂P波真的消失了，二是＂乱入花丛看不见＂P波只是藏起来了。
　　对此，医学界特意邀请了来自首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授，制作了本期课程《P波不见了，需要考虑哪些情况？》，为我们详细讲解P波不见时的两种情况。
　　一、＂消失的＂P波
　　首先，我们先来看下哪些情况下P波是真的消失了？
　　1.窦房结无活动。其中窦性停搏最为常见，且常见于病态窦房结综合征病人。
　　2.窦房传导阻滞。
　　①二度Ⅰ型窦房传导阻滞。
　　PP间期逐渐缩短，表现为心率逐渐加快，直至出现一个长的间歇，无P波出现，长PP时间＜2倍间歇之前的PP。
　　图：二度窦房传导阻滞Ⅰ型心电图
　　②二度Ⅱ型窦房传导阻滞。
　　PP间期恒定，直至出现一个长的间歇，长PP时间＜2倍间歇之前的PP。
　　图：二度窦房传导阻滞Ⅱ型心电图
　　刘医生提到鉴别的难点在于需要想象P波前的固定的窦房周期。
　　③三度窦房传导阻滞。这种情况下心电图上可以见到一些心室的异波，但是见不到心房的异波，难以与窦性停搏鉴别。
　　大家需要注意以下几点：只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现，一度窦房阻滞的心电图无异常，三度窦房传导阻滞难以与窦性停搏鉴别。
　　3.心房肌异常：窦室传导。
　　高钾血症。此时心房肌麻痹，不能对上位节律点发生应激，导致P波消失。这种情况在临床上常见，而且非常严重，需要高度警惕。
　　严重心房心肌病。这种情况更为广泛。
　　其它情况：心肌淀粉样变、Ebstein瓣畸形、Emery-Dreifuse重症肌无力、Kugelburg-Welander综合征。
　　二、P波藏匿
　　p波藏匿主要见于于心脏激动顺序异常时，P＂波由其它部位逆传激动心房产生，使P波倒置或重叠于QRS波/ST波/T波上。
　　1.逆行P’波可以出现在以下的情况中：
　　心动过缓—逸搏心律（交界性、室性）、室房逆传的起搏器心律。
　　心动过速—AVRT/AVNRT/VT。
　　2.P＂波出现的位置与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序有关。
　　心房下部（先激动心房）：可见与窦性P波不同的P’位于QRS波之前。
　　房室交界区（心房心室同时激动）：P＂波可以位于QRS波的前、中、后，最主要是在QRS波的中间。
　　心室（先激动心室）：P＂波位于QRS波之后。
　　3.逆行P＂波的形态与逆传心房的途径有关。
　　中心性逆传：P＂波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1负正双向。
　　右侧偏心性逆传：P＂波在Ⅰ、aVL直立，V1倒置。
　　左侧偏心性逆传：P＂波在Ⅰ、aVL倒置，V1直立。
　　4.通过P＂波鉴别AVRT和AVNRT。
　　AVNRT：
　　（1）有2/3的情况下正常QRS，无可见P＂波。
　　（2）近1/3的情况下P＂波位于正常QRS之后。这种情况需要注意与顺向型AVRT鉴别，AVNRT的P’波紧接着QRS之后，而顺向型AVRT的P’波与QRS有一小段距离。
　　（3）少见的情况下P＂波位于正常/异常QRS之前，这种情况需要注意与逆向型AVRT鉴别。
　　另外AVNRT的P＂波在下壁导联多表现为假s波或V1导联假r＂波。AVRT的逆行P＂波则距离QRS波群较远，或可重叠于T波上使之呈尖角状。还可以通过比较发作前后心电图的不同去诊断AVNRT。
　　图：AVNRT的P＂波
　　另外刘医生提到对于AVNRT的这种V1/V2导联QRS波形态与iRBBB该如何鉴别？如果V5/V6没有S波则说明前面是逆行P＂波。
　　三、寻找藏匿P波技巧
　　最后，大家肯定有疑问，那我到底该如何找到藏起来的P波呢？为此，小界给大家整理了以下五点：
　　特定导联：常常选用Ⅱ、V1长导联描记。
　　特殊记录：Lewis导联、食管导联。
　　多导对照：有时P＂波仅在某一个导联显示清楚。
　　前后对比：比较发作前后同一波的形态，需要特别关注T波，看形状、振幅有无改变；还需要看QRS波有无切迹或＂结节＂，ST波有无突起。
　　不同心率：心率改变可使P波逐渐出现。
　　课程最后，给大家留了3道思考题，大家可以思考一下：
　　1.经房室结逆行的P＂波通常在哪些导联比较明显？为什么？
　　2.室房分离时，隐匿的P波理论上应该是什么形态？
　　3.还有无其它在无心电图上找不到P波的情况？
　　想知道正确答案么？
　　听刘老师有声讲解！
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