牙关紧闭，四肢抽搐癫痫还是阿斯综合征？

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　这是个有意思的病例，可以帮助我们复习很多基础知识。
　　虽又是一年春暖花开，但医院的工作仿佛与季节无关，仍然是一番忙碌的景象。远处传来救护车的鸣笛声，早已使值班的医护人员绷紧了神经，因为他们永远不知道下一个患者是什么情况。
　　还记得《阿甘正传》中的一句名言——Life was like a box of chocolates, you never know what you’re gonna get（生命就像一盒巧克力，你永远不知道下一颗是什么味道），这也许就是＂盲盒＂最早出处。
　　转眼间救护车停到了急诊门口，急救人员从车上将一名中年男性推进诊室，只见这名男性＂头顶亮银盔、身披亮银甲、外罩素罗袍、胯下白龙马、掌中擎五钩亮银枪、背后背三尺青釭剑、白似雪、亮如银、马前威风高三丈、马后威风百步余＂，错，错，错，这是赵云。
　　只见这名男性50多岁，金发＂闭＂眼，牙关紧闭，四肢抽搐，医生初步考虑患者处于癫痫持续状态，该患者既往有大麻长期接触史。
　　鉴于情况紧急，医生迅速给患者急查心电图、血常规、凝血功能、生化全项、心肌酶、肌钙蛋白及血气分析等，心电图示＂窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.5mv，Ⅰ、aVL，V1-V4导联ST段压低0.1-0.4mv＂（图1），肌钙蛋白1886ng/L↑，pH值7.27，HCO3ˉ浓度20mmol/L↓，余化验基本正常，考虑急性下壁心肌梗死。
　　图1 急性下壁心肌梗死
　　根据Glasgow昏迷评分，患者评分7分，于是紧急给患者行气管插管及机械辅助通气，并急查头颅CT提示左侧脑室出血（图2）。随后患者被送入重症监护室（ICU）进一步治疗。
　　图2 脑出血（红色箭头处）
　　入院后第1天，患者出现室性心动过速，由于血流动力学出现紊乱，医生迅速给予电复律及胺碘酮治疗。随后超声心动图提示左室收缩功能下降，左室射血分数（LVEF）仅30%。
　　经头颅MRI及后来的脑血管造影（住院第6天）证实患者左前交通动脉存在动脉瘤并破裂（图3）。随着患者病情逐渐稳定，逐渐加用改善心脏功能及治疗癫痫的药物。
　　图3 头颅MRI发现左侧额叶内侧可见出血（红色箭头处）
　　住院第26天，患者神经功能也逐渐恢复正常。多学科会诊建议完善心脏相关检查及治疗后，择期行神经外科手术干预。在住院第27-30天，患者先后接受了冠状动脉造影及心脏MRI检查（图4）。
　　结果是令人惊讶的，患者冠脉造影未见明显异常，但心脏MRI显示回旋支供血区域存在钆延迟增强，提示心肌梗死。心电图下壁导联已出现病理性Q波（图5），超声心动图提示左室收缩功能改善（LVEF 48%）。
　　图4 心脏MRI提示回旋支区域供血区域（红色箭头处）
　　图5 下壁导联可见病理性Q波
　　作为二级预防，患者接受了埋藏式自动复律除颤器（ICD）植入，后来又进行了脑血管干预治疗。出院后3个月患者复查神经功能及心功能基本正常。
　　这是个有意思的病例，从中我们有很多值得我们学习和思考的地方。
　　Q1：如何迅速鉴别癫痫和阿斯综合征？
　　A1：癫痫和阿斯综合征有很多相似的临床表现：意识丧失、四肢抽搐、肌肉强直、大小便失禁及唾液分泌增多。
　　但两者存在很多不同点，阿斯综合征患者发作前多含有严重的心血管疾病，在发作时出现低血压及室性心动过速/心室颤动，造成血流动力学不稳定，如不抢救往往不能生还。
　　而癫痫患者既往无严重心血管疾病，相当部分患者甚至没有严重器质性脑病，在发作过之后往往和正常人一样。
　　另外，患者的既往病史往往给我们提供第一手材料，比如患者家属提供了患者既往癫痫的病史，那么我们就可以首先考虑癫痫，如无血流动力学问题，那就可以放心按照癫痫处理。
　　记得有一次值班，凌晨4点护士紧急喊我去看一名患者，说监护上提示室颤了，我迅速跑过去看到患者正在抽搐，于是我大喊患者名字，但患者没有理会，我下意识考虑阿斯综合征（毕竟是在心内科的病房），予心外按压，并让护士准备除颤仪。
　　我停手后准备除颤，又看了一眼监护，心电监护示心率70次/分，又量了个血压发现血压也没事，但患者还是没醒，我又喊了几声，患者才逐渐睁开眼，说刚才不知道发生了什么。早晨给患者急查了一个头颅CT，考虑大面积脑梗死，当时发作时就是癫痫。
　　所以，我个人觉得在不能迅速判断是否为癫痫还是阿斯综合征时，还是按后者考虑更安全，但最好先不要给抗栓药物，因为如果患者正在脑出血，那抗栓药物可能会带来灾难性的后果。
　　Q2：患者这种情况算是心肌梗死吗？
　　A2：当然算，按照心肌梗死全球定义（第四版）这属于2型心肌梗死，即氧供需失衡引起的急性心肌缺血相关心肌损伤。
　　说到这我们有必要介绍心肌梗死的分型（表1）
　　表1 心肌梗死分型、病因和临床表现
　　图6 1型心肌梗死病因
　　图7 2型心肌梗死病因
　　虽然各位看到心肌梗死分型就够复杂的了，但心肌梗死只占所有心肌损伤的一部分（表2、图8）。
　　表2 心肌损伤常见原因和机制
　　图8 心肌损伤与心肌梗死的关系
　　本例患者推测由于急性脑出血诱发急性心肌梗死，原因可能是急性脑出血后交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放所致。
　　Q3：这个患者到底有没有必要装ICD？
　　A3：患者在急性心肌梗死后出现心室颤动，后来随着病情稳定心功能逐渐改善，患者冠脉造影未见明显异常，推测心肌梗死原因是由于脑出血所致。另外，患者心功能改善还是很快的，说明当时心肌氧供需失衡时间并不长。
　　此外，作者未提供住院期间动态心电图结果，是否在病情稳定后患者仍频繁发作室性心动过速或心室颤动。
　　因此，我个人认为患者无ICD植入适应证，给患者植入ICD有点＂一朝被蛇咬，十年怕井绳＂的意味。
　　最后，大家可以看一下患者两份心电图，第一份为急性心肌梗死时记录到，下壁导联ST段抬高振幅程度为Ⅲ＞aVF＞Ⅱ导联，第二份为陈旧性心肌梗死时记录到，下壁导联Q波振幅为Ⅲ＞aVF＞Ⅱ导联，心肌损伤向量指向Ⅲ导联方向，一般为右冠供血范围。
　　但作者文中提出患者冠脉造影后又做了心脏MRI，心肌梗死区域位于回旋支供血范围，我们回顾一下心脏MRI图片，钆延迟增强位置位于后室间隔及左室后壁，如果患者为右冠优势型，确实是右冠供血范围，患者当时冠脉闭塞部位可能位于后三次前，但右冠优势型在亚洲人种多见，而文章开口提到患者为白种人，那么此类人种左冠优势型较亚洲人种更多见。
　　但从心电图分析，曾经有学者提出，将下壁导联ST段抬高振幅之和与V1-V3导联ST段压低振幅之和进行比较，如果前者振幅之和大于后者，那闭塞血管为右冠，反之为回旋支。
　　我们发现其实根据这个公式推测患者闭塞血管也为右冠，但实际却是回旋支，说明公式也是建立在右冠优势型的基础上推导出来了，不具有普适性。
　　好了，废话了一大堆，也不知道您爱不爱看，我觉这是个有意思的病例，可以帮助我们复习很多基础知识。
　　参考文献：
　　[1]. Lwin TS, et al. ST-segment elevation myocardial infarction with normal coronary arteries secondary to anterior communicating cerebral artery aneurysmal rupture: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2021, 5（5）:ytab168.
　　[2]. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction （2018）. J Am Coll Cardiol. 2018, 72（18）:2231-2264.
　　[3]. Lindow T, Warren S, Pahlm O. Two Patients With Inferior ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction.Which Is the Culprit Artery? Circulation. 2018, 138（14）:1481-1484.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：英硕
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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