亚洲房颤患者如何应用直接口服抗凝药物？7步帮你搞定

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　　快来了解最新共识！
　　2021年，亚太心脏病学会（APSC）于Eur Cardiol发表了最新的《亚洲房颤患者使用直接口服抗凝药物（DOAC）的血栓和出血风险管理策略共识建议2021》，针对亚洲房颤患者提出了切实可行的抗凝治疗策略。那么新共识有哪些重要的更新呢？对此，小编将从以下七个部分进行整理。
　　1 房颤患者应用DOAC的适应证
　　1）对于适用DOAC的房颤患者，应优先推荐DOAC，而不是华法林；
　　2）DOAC可应用于于无中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣的瓣膜病患者；
　　3）CHA2DS2-VASc评分已得到充分验证，临床中可使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险；
　　4）对于亚洲房颤患者，如果CHA2DS2-VASc评分≥1分（男性）或≥2分（女性），应推荐使用DOAC；
　　5）老年患者应同样接受抗凝治疗来预防卒中，且推荐DOAC优于华法林；
　　6）不推荐阿司匹林或其他抗血小板药物用于房颤的卒中预防管理。
　　表1：房颤患者应用DOAC的适应证和禁忌证
　　DOAC应用剂量
　　1）应采用临床研究设计的DOAC剂量或各国指南推荐的DOAC剂量，不推荐不恰当地减量；
　　2）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班经过恰当的剂量调整，可应用于重度肾功能不全[肌酐清除率（CrCl ）15-29ml/min]；
　　3）利伐沙班和阿哌沙班可应用于终末期肾病或透析患者。
　　表2：不同肾功能状态的DOAC剂量调整
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　　合并急性冠状动脉综合征(ACS)或PCI术后的房颤患者中
　　DOAC和抗血小板药物的联合使用
　　1）在经皮冠状动脉介入术（PCI）术之后，推荐三联抗栓治疗（DOAC+阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）的应用时程最长为1个月（应尽可能缩短），随后推荐双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12受体拮抗剂）应用至12个月，在此之后可考虑应用DOAC单联抗凝治疗；
　　2）应根据患者的血栓栓塞风险和出血风险，延长活动或缩短三联抗栓治疗时程。
　　表3：合并ACS或PCI术后的房颤患者的抗栓策略
　　注意：若有不可纠正的高危出血风险或低动脉粥样硬化栓塞风险，可缩短三联抗栓治疗时程；若为第一代药物支架、有高动脉粥样硬化栓塞风险或低出血风险，可延长三联抗栓治疗时程。
　　4 DOAC与维生素K拮抗剂之间的转换
　　1）维生素K拮抗剂转换为DOAC时，如果国际标准化比值（INR）＜2，可在当天启动DOAC；如果INR 2-3，则在第二天启动DOAC；如果INR＞3，则应在临床医生决定的恰当间隔复查后再决定何时启动DOAC；
　　2）DOAC转换为维生素K拮抗剂时，应在应用DOAC的同时启动维生素K拮抗剂，并在INR＞2（INR目标值 2-3）时再停用DOAC，同时在DOAC停用后1-2天再复查INR。
　　5 围手术期管理
　　1）对于接受外科手术的房颤患者，应避免不必要或长时间中断DOAC治疗；
　　2）不推荐肠道外抗凝治疗与DOAC重叠。
　　图1：围手术期DOAC的使用
　　6 DOAC应用中的出血管理
　　1）因为直接逆转剂尚未被广泛使用，因此应因地制宜制定机构特定的策略来管理出血事件，并重点关注可及的止血药物；
　　2）当应用DOAC中出现出血事件时，应询问DOAC最后一次口服时间、快速检测凝血功能（包括血浆药物浓度），以及检测肌酐、血红蛋白和血小板水平等；
　　3）轻度出血时，应延迟或停用下一次DOAC，评估和治疗潜在病因；
　　4）非致命性大出血时，应延迟或停用下一次DOAC，评估和治疗潜在病因，并给予支持治疗，包括机械压迫、内镜下止血、外科止血、扩容、输血、辅助应用氨甲环酸，可以考虑应用直接逆转剂（艾达司珠单抗或andexanet alfa，如果可行的话）；
　　5）致命性大出血时，应延迟或停用下一次DOAC，评估和治疗潜在病因，并给予支持治疗，包括机械压迫、内镜下止血、外科止血、扩容、输血、辅助应用氨甲环酸，并应用直接逆转剂（艾达司珠单抗或andexanet alfa），如果不可行，应考虑凝血酶原复合物或活化凝血酶原复合物。
　　7 房颤患者出血后管理
　　1）大出血事件后，应在纠正出血原因后重新启动DOAC，具体DOAC恢复时间和剂量需在专家组讨论后决定；
　　2）大出血事件发生后且未找到出血原因的患者，应由多学科会诊评估血栓栓塞风险和再出血风险，从而制定个体化的抗凝策略；
　　3）大出血事件发生后且未找到出血原因的患者，多学科会诊后决定恢复抗凝治疗，则具体DOAC恢复时间和剂量需在专家组讨论后决定；
　　4）大出血事件发生后且未找到出血原因的患者，多学科会诊后决定不恢复抗凝治疗，则应评估不抗凝治疗vs左心耳封堵。
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：人间世
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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