左束支起搏，这样做才能提高成功率丨SCC2021

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　　心脏传导系统（希浦氏系统）就好似电线，针对希浦氏系统的起搏疗效较好
　　日前，在第22届中国南方国际心血管病学术会议心脏起搏论坛上，来自江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的邹建刚教授介绍了左束支起搏（Left bundle branch pacing，LBBP）的安全性及植入成功率。
　　2000年开始，希浦氏系统起搏（His and Purkinje bundle pacing，HBP）开始在国内受到重视（图1）。如果把心脏比作房子，心肌组织就是墙壁，心脏传导系统（希浦氏系统）就好似电线，针对希浦氏系统的起搏疗效较好。
　　图1 希浦氏系统起搏的临床应用现状
　　近几年，在HBP的基础上，发展出了新的LBBP技术。左束支在希浦氏系统中占据着重要位置，阈值低、感知高、临床随访观察效果稳定，LBBP已成为一种全新的生理性起搏方式，尤其适合心动过缓和心力衰竭的患者。那么LBBP的安全性和有效性怎么样？植入成功率高不高？邹建刚教授总结了以下几点，我们一起看看！
　　放心一百个心，LBBP安全有效！
　　近几年的研究证明，LBBP能够有效纠正包括完全性左束支传导阻滞（LBBB）在内的心律失常（图2）。国内一研究团队给63例LBBB患者进行了LBBP，术后LBBB被完全纠正的患者共有61例，说明LBBP纠正LBBB的成功率高达97%。
　　同时，国外研究团队也进行了类似的临床研究。该团队一共纳入325名心律失常患者（其中39%是LBBB患者），最终277名患者通过LBBP有效治愈，成功率达85%。
　　图2 各大研究中LBBP纠正LBBB的成功率
　　一项温州的单中心最大样本的LBBP经验显示，LBBP成功率高，参数稳定，并发症少（图3）。邹建刚教授所在医院也总结了本院的LBBP经验，期间共纳入355例患者，结果显示参数稳定，这也是LBBP的优势之一。
　　图3 温州单中心LBBP经验总结
　　LBBP术中并发症，你不能不知道
　　美国Vija团队对100例LBBP患者进行了随访，其中并发症发生率为10%。现有研究已证实的LBBP并发症包括心律失常、导线缠绕腱索或植入物、影响三尖瓣关闭、室间隔穿孔、冠脉损伤、室间隔血肿、导线血栓形成、游离壁穿孔、心包积液、阈值升高/失夺获、迟发室间隔穿孔等。
　　理论上可能发生的潜在风险还有动脉系统栓塞、远期希浦系统病变致失夺获和心肌剪切力影响导线寿命等。
　　上海中山单中心对612名LBBP术后患者进行了为期一年的随访，发现仅有10名患者发生并发症，发生率为1.63%。其中间隔损伤为最常见的并发症，是术中造影剂滞留所致，发生率为0.65%。其次，共有6名患者发生间隔穿孔、导线脱位或术中导线损坏，其发生率均为0.33%。
　　另外，影像学显示，部分患者在LBBP术后第一天会有导线的微移位（图4），可能改变夺获组织的起搏结果。
　　图4 LBBP术后第一天导线微移位
　　提高植入成功率的关键——预防并发症
　　在评判LBBP的成功率之前，要先确认是否真正夺获了左束支，如果没有夺获的话只能算作左心室起搏，不能称之为LBBP。在确认夺获左束支后，注意以下事项可有效防治并发症。
　　1 室间隔穿孔
　　室间隔穿孔是常见且严重的LBBP并发症。邹建刚教授提醒，在临床上要特别注意老年瘦弱的女性和尿毒症患者发生室间隔穿孔的风险更高。
　　什么时候表示已经穿透了呢？如果单极感知突然降低（低于5mV需谨慎）、阈值突然升高、阻抗下降（术中低于500Ω需谨慎，高阻抗者要看下降幅度）或外鞘造影造影剂进入左室面时，就提示已经发生室间隔穿孔。
　　预防措施总结如下：
　　• 术前超声测量室间隔厚度，外鞘造影，观察ring起搏阈值阻抗；
　　• 旋入时密切观察早搏形态，接近到位时旋入要慢；• 快心率患者不一定有早搏，多起搏观察QRS波形态，不能为了追求大电位和V1终末大R波而过度深旋；
　　• 易穿孔者易脱位，固定困难，撤鞘脱位:斜入。
　　游离壁穿孔和冠脉损伤
　　若要避免游离壁穿孔和冠脉损伤，则要注意在右前斜位避开前缘（前1/4-1/3），感知太低时不旋。若病人有胸痛主诉，必须退回导线，换位置。一旦看到早搏必看影像（图5），观察导线是否依然垂直间隔，确保不过于偏前。
　　图5 游离壁穿孔和冠脉损伤
　　3 心律失常
　　房室传导阻滞（AVB）是LBBP所致心律失常中最常见的类型，特别是原有II°AVB的患者更容易发生。为了避免AVB的发生，要注意先把心房导线放在心室作临时备用，也可放置临时起搏器，必要时运用双导管法。
　　4 导线缠绕腱索或植入物
　　导线缠绕腱索后反复旋入，可导致心内膜损伤（图6）。所以在导线进入之前要注意检查导线头端，进入时细心操作、注意手法和力度。
　　图6 导线缠绕腱索
　　5 导线血栓形成
　　当血液处于高凝状态时（比如心衰利尿后），在LBBP时则容易形成导线血栓。为了避免血栓形成，可用肝素盐水持续灌注外鞘管。若已经形成，可口服拜瑞妥15mg/日，三天后复查血栓消失则继续口服三月，随诊未见异常时停止服用。
　　6 迟发心肌穿孔
　　心肌穿孔为严重并发症。邹建刚教授强调，希浦系统走行在心内膜下，不要过度追求大电位和选择性夺获，在可接受的阈值范围内能夺获传导系统即可。术中需保证单极感知>5mV，阻抗>500，且导线张力不可太大，可有效避免心肌穿孔。
　　总结
　　LBBP是一种全新的生理性起搏，初步观察显示安全可靠，远期安全性和有效性需进一步观察。为了保证成功率，则要保证术中操作规范，同时监测参数，减少术中并发症的发生。同时要注意适应证的选择。
　　参考文献：
　　[1] Heart rhythm 2019:doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.09.006
　　[2] JACC Clin Electrophysiol. 2020 Jul;6(7):849 -858. doi: 10.1016/j.jacep 2020.04.011.
　　[3] JACC Clin Electrophysiol. 2020 ,doi.org/10.1016/j.jacep. 2020.08.015
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小码达
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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