中青年高血压与老年高血压，降压药物选用有何区别？

　　高血压是以动脉血压持续升高为特征的「心血管综合征」，根据血浆肾素活性，可将高血压分为高肾素型或低肾素型（高容量型），高肾素型高血压多见于中青年（＜ 55 岁），低肾素型（高容量型）高血压多见于老年（≥ 55 岁）。
　　鉴于病理生理机制和临床特征，中青年高血压与老年高血压在优化降压药物的选择方面不同。
　　目前临床常用降压药特点及区别
　　目前常用降压药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类，及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
　　其中肾素抑制剂包括 ACEI、ARB 或 β 受体阻滞剂，适于年龄 ＜ 55 岁中青年高血压；容量抑制剂包括 CCB 或利尿剂，适于年龄 ≥ 55 岁的高血压。
　　表 1 常用 5 类降压药物的区别
　　中青年高血压
　　1、特点
　　中青年高血压特点为轻度高血压居多，大动脉弹性多无明显异常，外周阻力增加，多以舒张压升高为主，收缩压正常（单纯舒张期高血压 IDH）或仅轻度升高，合并超重/肥胖及代谢异常比例高，同时更常见交感神经系统（SNS）过度激活，及肾素血管紧张素系统（RAS）激活，且血浆 RAAS 活性随年龄增长呈下降趋势，而儿茶酚胺水平则呈升高趋势。
　　其临床症状不典型，有头晕、头痛等，多数中青年高血压并无明显症状。
　　2、用药
　　《中国中青年高血压管理专家共识》（2020 年）中指出，ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类降压药物对中青年高血压的降压治疗有一定的疗效差异，其中 ACEI 与 β 受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及 CCB，利尿剂、CCB 对舒张压尤其是单纯舒张期高血压（IDH）效果不佳。
　　对无合并症的中青年高血压者，5 大类降压药物均可作为初始治疗选择。
　　基于中青年高血压多有 SNS 或 RAS 激活，抑制 SNS 的药物如 β 受体阻滞剂及 RAS 抑制剂如 ACEI、ARB 在中青年高血压者中降压（尤其是降低舒张压）疗效确切，可优先选用。
　　β 受体阻滞剂尤适于伴心率增快、合并冠心病、心衰者，合并冠心病、心衰也推荐 ACEI 或 ARB。
　　ACEI 或 ARB 优先推荐用于合并肥胖、糖脂代谢紊乱及慢性肾脏病（3a 期及以上，用以降低白蛋白尿及终末期肾病风险）者。
　　心血管病高危者，包括合并多项心血管病危险因素、2-3 级的高血压者，可初始采用联合治疗；单药控制不佳者也采用联合治疗，优先推荐固定复方制剂。
　　联合治疗优先推荐以 RAS 阻断剂（ACEI/ARB）为基础，联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂；也可以 β 受体阻滞剂为基础，联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂，β 受体阻滞剂和利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者；ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂适于舒张压升高（包括 IDH）合并心率增快者（如静息心率 > 80 次/min）；不建议 ACEI 与 ARB 联用。
　　表 2 中青年高血压降压药物的选用
　　老年高血压
　　1、特点
　　老年高血压特点为动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加、血管弹性降低、血压变异性增大、血压昼夜节律异常、肾排钠功能下降、盐敏感性增强，多表现为单纯收缩期高血压（ISH），易发生心功能不全、心律失常及体位性低血压，常合并餐后低血压。
　　此外，老年人常多种疾病并存，如冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病、呼吸道疾病、肾功能不全等，降压药物选用时需个体化。
　　2、用药
　　《高血压合理用药指南（第 2 版）》（2017 年）中指出，老年 ISH 治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点，且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，及最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。
　　一般动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢，僵硬度增加可加快脉搏波传导速度，因此，改善大动脉顺应性治疗，强调「优化反射波」，即减缓脉搏波的传导，RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、长效 CCB 对脉搏波传导速度有改善作用，而 β 受体阻滞剂是负性作用，因而 ISH 宜选择长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，优先选用噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类 CCB。
　　老年人或未治疗的高血压者易发生血压昼夜节律异常，常伴夜间血压升高。
　　注：
　　正常人 24 h 血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8:00-10:00 达高峰，此后下降，在 16:00-18:00 血压再次升高，以后缓慢下降，直至凌晨 2:00-3:00 至最低值，即杓型现象。
　　根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型（10-20%）、非杓型（＜10%）、超杓型（＞20%）、反杓型（夜间血压＞白天血压）。
　　《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》（2017 年）中指出，非杓型需降低夜间血压，首选 24 h 平稳降压的长效降压药物（如 CCB、ACEI、ARB 或长效单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶），单药或联合用药。
　　若夜间血压控制仍不佳，降压药物可晚间或睡前服用。
　　若采用上述方法后夜间血压仍高，可在长效降压药物的基础上，尝试睡前加用中短效降压药物如 α1 受体拮抗剂，注意夜间血压过低及夜间起床时发生体位性低血压的可能。
　　超杓型需降低白天血压，清晨服用长效降压药物如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等。
　　若白天血压控制仍不佳，可选长效 + 中短效降压药物，注意中短效降压药物可能增加体位性低血压的风险。避免夜间服用降压药物，会加重超杓型血压模式。
　　反杓型需大幅度降低夜间血压，可下午、晚间或睡前服用长效降压药物。
　　若夜间血压控制仍不佳，可睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低。
　　注：睡前给药适于反杓型和非杓型的清晨高血压者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度，又不影响夜间睡眠血压，缺点是可能会削弱 24 h 控制血压的能力，此给药方法注意密切观察夜间血压，超杓型的清晨高血压者避免使用。
　　表 3 老年高血压降压药物的选用