阿亮曾经的深刻教训提醒肾友有些肾病，尿蛋白不强调必须转阴

　　周逊 肾内科主任医师
　　先来和各位分享一个病例：这是来自安徽省某市的一位青年男性患者，35岁，他叫阿亮（化名）。阿亮是于3年前在当地医院经肾穿刺确诊为IgA肾病的，该患者是在一次感冒发热后第二天出现肉眼血尿，去医院进一步化验检查发现有明显蛋白尿（24小时尿蛋白定量达2.16克）及血尿，那时的肾功能已有减退，血肌酐高到150.4μmol/L，被诊断为IgA肾病 Hass 4级。先在当地医院治疗，主要是降压与保肾等一般治疗，疗效并不好，尿蛋白与肾功能均没有明显改善。后来，我们对阿亮予以＂激素及免疫抑制剂＂为主的治疗方案，同时加用沙坦类药物及其它治疗，经一段时间的治疗，阿亮的尿蛋白与肾功能均恢复，24小时尿蛋白降至0.76克（尿常规之尿蛋白1+，有时2+），血肌酐降至88.7μmol/L，血压正常，尿红细胞为56个/uL。之后，经我们多次门诊治疗，阿亮的病情稳定。
　　可是，阿亮并不满足于目前的治疗效果，他反复强调说＂尿蛋白还没有转阴，尿蛋白还没有转阴，尿蛋白还没有转阴＂，笔者早就感觉他的不满意，它总是希望将24小时尿蛋白定量降到正常范围的0.3克以下或尿蛋白为阴性（PRO -），经笔者多次解释，原先也放弃了去其它医院诊治及加重用药的打算。后来，阿亮经不住曾经咨询过的某私营医院的反复＂劝说与保证＂（该医院的医生经常给阿亮打电话与发信息），后来阿亮还是去了这家医院。本来阿亮所使用的激素已经减至小剂量，免疫免疫也已经停了。在阿亮的强烈要求下，该医院的医生竟然同意了患者的要求，给予大剂量激素（泼尼松每天12片）并再加免疫抑制剂（他克莫司早晚各种3mg），以及其它药物（所谓的＂某某＂疗法）等等。大约于2个月后并发了严重的肺部感染，虽经积极治疗保住了阿亮的＂命＂，但是他的肾功能再次出现明显异常，血肌酐涨到200μmol/L左右，尿蛋白也变成了3+，24小时尿蛋白定量升至1.54克。
　　阿亮再次来笔者这里，经过我们的重新制定治疗方案，阿亮的肾功能仍然无法完全恢复正常，其血肌酐为164.3μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）为50.1ml/min，诊断为IgA肾病，慢性肾脏病3期。
　　这就是笔者今天要说的重点：有些肾病，患者的尿蛋白不强调必须转阴，这就是阿亮这一惨痛教训给我们的警示。＂尿蛋白不强调必须转阴＂——这句话应该如何理解？意思是说，尿蛋白若能转阴固然好，但是，并不是每个肾病都必须让尿蛋白降至正常范围或尿蛋白阴性，还需结合具体病人与病情。或者说，需要经治医生根据具体病情权衡药物疗效与副作用之间的平衡关系。若为了达到更好的治疗效果，却忽略了联合多种＂猛药＂或加大药物剂量而带来更多毒副作用，则反而达不到想要的预期效果。
　　因此，对于IgA肾病来说，若经正规治疗后，患者的24小时尿蛋白定量已经降至0.5克以下，有的时候，24小时尿蛋白定量介于0.5-0.8克之间也算作是疗效很好了，同时患者的血压控制达标，肾功能完全恢复。一般来说，患者以后进展为慢性肾衰竭与尿毒症的机会相当小。另外，还一个问题，那就是若加重药物或多种药物联合使用带来的毒副作用也必须考虑进去。这就是笔者经常说的＂疗效收益比＂，看是否＂划算＂。很显然，阿亮的＂那次＂治疗是不划算的。
　　其它疾病，如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎及原发性肾病综合征（如膜性肾病等）也是如此。或许，有的肾病只能将24小时尿蛋白降至0.8克或1.0克左右，无法降至0.3克以下，这也算是达到了预期效果。这其中最典型的是狼疮性肾炎，相对于冒险再加重某些药物获得的＂收益＂（降低尿蛋白）却带来了＂损失＂（毒副作用，如并发严重感染），因此并不＂划算＂。
　　所以说，有的时候治肾病降蛋白不强调必须让尿蛋白完全转阴，将24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克也是可以的，甚至降至0.5-0.8克也是可以接受的。尿蛋白降至多少才是合适？还是应该根据各自病情由经治医生来判断。
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