尿酸高影响肾功能吗？痛风患者请做好十件事保肾降尿酸

　　＂刘医生，您好！我今年55岁，患痛风有五年了，血尿酸一直高于570μmol/L，痛风大概一年发两三次，春季一次，秋季或冬季发一次。我不仅有痛风性关节炎，还经常夜尿频繁。春节后我检查发现我的肾小球滤过率也在下降，在43左右。我们宜宾的医生诊断的是慢性尿酸性肾病。我想知道，肾功能不全是不是尿酸过高或者痛风造成的？＂
　　早期肾脏疾病患者会出现肾区或上腹部疼痛
　　类似的问题，不少痛风患者都向我询问过。痛风和肾有关吗？当然有关。痛风患者的高尿酸都是因为人体内的嘌呤物质代谢紊乱，导致血尿酸增多。尿酸高了无处可去，也便会沉积在身体各个部位，比如关节、软骨和滑膜，一不留神就会引起急性痛风发作；也会沉积在血管和肾脏，尿酸结晶就引起了以间质性炎症为主的肾损害。
　　有研究表明，在高尿酸血症血尿酸持续＞420μmol/L的痛风患者中，20%会出现肾脏病变的表现，常见的便是蛋白尿，通常轻微且间歇性出现。而痛风患者出现肾脏病变的情况几乎是100%，常见的病理特征就是肾间质和肾小管内可以见到双折光的症状尿酸盐结晶。首先我带大家了解一下痛风性肾结石和尿酸性肾病这两种常见的高尿酸血症引起的肾损害吧。
　　蛋白尿阳性或肾小球滤过率低于60都可能是慢性痛风性肾病痛风性肾结石是怎么回事？
　　高尿酸血症是痛风性肾病的基础，常见的痛风性肾病包括：痛风性肾结石、急性痛风性肾病和慢性痛风性肾病。引起痛风性肾病的机制包括肾素-血管紧张素系统、尿酸盐结晶的直接作用、环氧酶2系统的激活、内皮细胞功能异常以及炎症因子的损害等。
　　痛风性肾结石是人体尿酸饱和后，在肾脏析出结晶沉淀的表现。人体约有70%的尿酸是通过肾脏排泄，剩余30%是经过肠道等排泄。尿酸浓度过高，就会容易析出，形成尿酸结晶，在肾脏中沉淀，进而形成尿酸结石。一般来说痛风性肾结石中有80%左右是尿酸性结石，其他的是草酸钙结石或混合性结石。
　　尿酸浓度过高单子尿酸结晶沉淀和钙化
　　临床上，患有痛风性肾结石的患者会伴随有肾绞痛、血尿，有的还会出现慢性泌尿系统感染、肾功能不全等情况。
　　痛风性肾结石出现的原因包括三种：尿酸量增加，尿液pH值下降和尿量减少。痛风患者体内尿酸的增加会增加肾脏需要排泄的尿酸量，尿液中的尿酸含量上升就会成为高尿酸尿，而且会导致尿pH值下降，尿液酸化；而酸性环境也能让更多的尿酸盐变成相对不溶解的尿酸，从而导致尿酸沉积。
　　不同的肾结石的疼痛程度及对身体造成的影响尿酸性肾病是怎么回事？
　　尿酸性肾病包括急性尿酸性肾病和慢性尿酸性肾病。急性尿酸性肾病是因为大量尿酸结晶突然沉积在肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸填充和堵塞，导致少尿型急性肾衰竭。慢性尿酸性肾病则是容易出现肾小管间质的慢性病变，一般早期没有什么临床肾病表现，不少患者临近中年才出现痛风的临床症状。
　　高尿酸血症导致肾脏血管收缩和结构改变
　　早期肾病有轻度单侧或双侧腰痛，此后出现轻度浮肿和中度血压升高，尿呈酸性，有间歇或持续蛋白尿，一般不超过++；几乎均有肾小管浓缩功能下降，出现夜尿、多尿、尿相对密度偏低。
　　慢性尿酸性肾病症状的严重程度和高尿酸血症的持续时间和幅度有关。过量尿酸盐在肾中沉积，可以导致肾间质纤维化和肾动脉硬化。高尿酸血症及痛风患者的肾上可以发现大量尿酸盐晶体沉积，这些晶体主要沉积在肾的远端集合管和肾间质，尤其是肾髓质等，周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包括。
　　年轻的尿酸性肾病患者在5~10年后会加重，晚期可以出现肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症的临床表现。如果早期诊断并给予恰当的治疗，那么肾病变可以减轻或停止发展，也就是说早期慢性尿酸性肾病是可以逆转的疾病。
　　尿酸性肾病导致的肾血管病变痛风患者避免痛风肾需做好十件事
　　无论尿酸性肾结石还是尿酸性肾病，痛风性肾病都是因为尿酸在肾组织中沉积所造成的肾损害，常见的表现包括：痛风、肾结石、血尿酸升高等。一般实验室检查血尿酸和血肌酐升高就可以发现痛风性肾病的存在。
　　通常来说，控制高尿酸血症是预防痛风性肾病和肾功能减退的主要措施。但是，当出现痛风性肾病的时候，常规用药、生活调理也会出现一定的限制。今天刘医生就从对痛风性肾病的非药物治疗、降尿酸治疗和降压治疗等九个方面来谈谈关于痛风性肾病的预防。
　　做好这十件事补肾的同时降尿酸
　　01|减少外源性嘌呤饮食的摄入：
　　虽然外源性嘌呤所产生的尿酸仅占人体尿酸总量的20%，而且从营养均衡的角度而言，对于痛风及痛风性肾病患者不能过分强调低嘌呤饮食。但是还是需要在保证营养的同时适当地进行饮食控制，主要包括以下方面：①避免摄入高嘌呤食物：比如肝、肾、心、肠、脑等动物内脏，排骨汤、猪蹄汤、浓肉汤、火锅汤、老火汤等浓肉汤，沙丁鱼、鱼卵、牡蛎、扇贝、生蚝等海鲜，鹅、鹧鸪等禽鸟，干豆子、干蘑菇等植物。②限制摄入中高嘌呤食物：比如猪肉、牛肉、羊肉、鸭肉、兔肉、鸡肉等畜禽类动物，草鱼、黄花鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳝鱼等河鲜，鳕鱼、鳗鱼、鲍鱼等海鲜。③多进食低嘌呤食物：各类谷类、新鲜蔬菜以及低果糖、低钾水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤较少，尤其蔬菜和瓜果类可以适量多进食。④限制或避免饮酒：啤酒、白酒、黄酒和洋酒等应尽量避免，红酒可以适量饮用，但也不宜过多。⑤限制高果糖饮食：比如碳酸饮料、人工茶饮、功能饮料、蜂蜜、新鲜果汁等饮料，葡萄干、干枣、桂圆干、新鲜龙眼、橙子、菠萝、葡萄、水蜜桃、荔枝等水果，披萨、蛋糕、饼干、面包、酸奶等点心。
　　02|给予低热量和低蛋白饮食：
　　痛风患者一般需要进行高热量、低蛋白、富含维生素和易消化的饮食。尤其是蛋白质的适量摄入，可以让身体免疫力和抵抗力保持正常。但是对于出现肾损伤的痛风患者而言，蛋白质的摄入量应该根据患者的肾小球滤过率来调节。①选择性摄入动物蛋白：限制猪肉、牛肉、羊肉、兔肉、驴肉等红肉摄入；适量摄入鸡蛋、牛奶、禽肉、河鱼等动物蛋白。
　　常见痛风性食物的蛋白质含量②适量摄入植物蛋白：适量摄入精白米、全麦粉、燕麦、糙米、高粱米、红薯等植物蛋白，对于豆腐、豆干等豆制品可以适量摄入，保持每日食用蛋白质在50~75克左右。③热量供应以碳水化合物为主：摄入碳水化合物以大米、小米、玉米、薏米、萝卜、番薯等为主；每日推荐量在50~70g左右；避免食用甜饮料、榨果蔬汁、乳酸菌饮料、红糖水、巧克力等。④脂肪和胆固醇摄入要限制：脂肪摄入以菜籽油、葵花籽油、玉米油和花生油等植物油为主，每日50克以内；食用瘦肉、鸡肉、鸭肉等应煮沸去汤；适当补充海参、海蜇和海藻等低嘌呤但富含不饱和脂肪酸的食物；胆固醇摄入每日200毫克以内，不宜食用动物内脏、虾、蟹以及蛋黄等。
　　痛风患者保持营养均衡的同时应该注意低蛋白和低脂肪饮食
　　03|限制含钾量高的食物摄入：
　　钾在人体的矿物质中含量仅次于钙元素和磷元素，是人体内电解质的主要成分之一，可以维持人体酸碱平衡、神经和肌肉兴奋性等。对于痛风患者而言，钾的适量摄入可以减少尿酸在体内沉淀。但是对于肾功能损伤的患者而言，摄入过多的钾则会导致高钾血症的出现。①保持日常生活中钠和钾摄入比例：在痛风患者日常饮食中，钾和钠的摄入量以2:1为宜。
　　注意每日钾摄入量的限制②日常饮食尤其补钾前请先检查：尤其痛风合并高血压、肾功能不全患者，日常补钾前还请先检查自己的肾功能和血钾，肾功能不全时，钾的排出较慢。③避免摄入含钾量高的食物：比如蚕豆、毛豆、豌豆、黄豆、黑豆、青豆、芸豆、绿豆等豆类，水芹菜、菠菜、芋头、苦瓜等蔬菜，干香菇、干茶树菇、干木耳、干银耳等干菇类，动物内脏及动物肉类腌制品，开心果、松子、葵花籽、西瓜籽、葡萄干、核桃、蜜桃、猕猴桃、椰子、板栗等果类及坚果类。④摄入食物前可以浸泡后烹饪：多数植物类食物含钾量并不高，对于绿叶蔬菜类可以先浸泡清水中半个小时，对于根茎类食物可以去皮后浸泡，对于钾盐量控制在6克以内。
　　常见高钾食物
　　04|治疗升高尿酸的代谢性疾病：
　　高脂血症、高血压、高血糖、肥胖等代谢性疾病与痛风及痛风性肾病都息息相关。有研究表明，肥胖、胰岛素抵抗、高血压等都可以促进血尿酸升高以及对肾脏造成损伤；血尿酸升高和肾脏疾病也会导致上述疾病的出现，它们之间存在着显著的相关性。
　　高尿酸血症的危害
　　痛风的治疗目标，同样包括改善心血管事件高风险的高尿酸血症及痛风患者的生命预后，预防或逆转伴发的相关疾病。治疗相关代谢性疾病，首先还是要做到饮食调理，尤其限制钠盐的摄入：①痛风合并高血压治疗：对于一般痛风伴发高血压患者的治疗目标为＜140/90mmHg，伴有糖尿病及肾病患者为＜130/80mmHg，老年患者收缩压为＜150mmHg；基础治疗包括低盐低嘌呤饮食、低果糖饮食、多饮水、戒烟限酒、控制体重、多活动、劳逸结合；药物治疗包括血管紧张素受体拮抗药和血管紧张素转化酶抑制药、钙离子拮抗药、β受体阻滞药、α1受体阻滞药等，尽量选择兼具降尿酸作用的药物。②痛风合并糖尿病的治疗：如果没有禁忌症可以选择胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素；严格控制血压，避免利尿药；选用合适的药物调脂和抗凝；饮食原则为限制总热量，每日糖类摄入为总热量的55~65%，蛋白质为0.8~1.0g/（kg·d），脂肪占总热量的20~25%，防止肥胖；运动方式以适量运动为主。
　　具有降尿酸作用和升高尿酸作用的主要药物③痛风合并肥胖的治疗：治疗原则为控制饮食、合理运动、减轻体重；在积极降尿酸治疗的基础上可以联合应用减肥药物，如果减肥无果可以考虑手术治疗。④痛风合并脂代谢紊乱的治疗：生活方式改变是痛风伴脂质代谢紊乱的基础，主要包括健康饮食，多饮水、控制体重、有规律的体力活动，和采取针对其他心血管疾病危险因素的措施如限盐、降低血压等；调脂药物的选择以非诺贝特和阿托伐他汀等兼具降脂和降尿酸作用的药物为主。
　　痛风合并代谢综合征患者需要限制钠盐的摄入
　　05|避免应用升高尿酸的药品：
　　影响痛风的药物大部分通过影响尿酸在肾脏的转运，导致肾脏对尿酸的排泄减少，从而诱发痛风性关节炎的急性发作，比如排钾利尿药和喹诺酮类、青霉素类和头孢菌素类抗生素等。部分药物也能通过影响嘌呤代谢而诱发痛风，比如左旋多巴。也有些药物可能通过影响细胞免疫而诱发痛风。因此，长期服用下列药物的人，就要注意自己患高尿酸血症或痛风的几率会升高；而如果您有痛风，那么就要尽量避免或减少这些药物的使用：①避免或减少使用利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、利尿酸钠、吲达帕胺。②避免或减少使用含有利尿药的降压药：复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片、海捷亚。③避免或减少使用不含利尿药的降压药：普萘洛尔、伲福达、美卡素、尼莫地平。④避免或减少使用降糖药：胰岛素、格列本脲、格列齐特等；⑤避免或减少使用降脂药：洛伐他汀等。⑥避免或减少使用抗结核药：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平等。⑦避免或减少使用抗凝药：大剂量阿司匹林。⑧避免或减少使用其他药物：大剂量维生素C、左旋多巴、静脉注射硝酸甘油等。
　　导致尿酸升高的相关药物
　　06|急性痛风消炎镇痛慎重用药：
　　治疗急性痛风性关节炎发作导致的疼痛时，常用的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素。这些药物主要用于痛风急性发作期的治疗以及慢性痛风降尿酸的治疗，同时预防痛风性关节炎急性发作的治疗。但是对于痛风患者而言，使用时需要注意这些药物的不良反应。①秋水仙碱需慎用：是治疗急性痛风性关节炎发作的传统用药，但是因为秋水仙碱不能通过透析清除，所以对于血液透析或者腹膜透析的患者要减量使用；严重心、肾功能不全者慎用；出现脱水及电解质紊乱等情况要停用并及时就医。②非甾体抗炎药需选用：非甾体抗炎药有一定的肾毒性，痛风性肾病患者、严重高血压和充血性心力衰竭患者不推荐选用非甾体抗炎药；伴有合并症、肾功能损害的患者需要减少剂量使用；用药期间需要监测肾功能。③糖皮质激素不宜长期用：长期使用糖皮质激素会引起高血压、血清肌酐升高、慢性肾病和血脂异常有关，所以糖皮质激素是二线用药；糖皮质激素仅限于非甾体抗炎药或秋水仙碱不耐受或无法消炎镇痛时使用；一般不建议全身使用，可以局部使用。
　　现有消炎镇痛药物的注意事项与临床治疗意义
　　07|治疗高尿酸血症让血尿酸达标：
　　痛风患者的降尿酸治疗标准是血尿酸＜360μmol/L，对于肾功能异常的痛风患者而言治疗目标是血尿酸＜300μmol/L。
　　药物降尿酸的起始治疗时机和治疗目标
　　进行降尿酸治疗常用抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆），对于出现肾功能损伤的患者在使用药物时需要定期监测肾功能。①合并有肾功能不全的尿路结石患者用药：降尿酸药物推荐别嘌醇和非布司他等抑制尿酸合成药物，如果合并肾功能不全（Ccr＜30ml/min），可以小剂量联合使用别嘌醇和苯溴马隆。②别嘌醇减量使用：别嘌醇主要通过肾脏排泄，所以在肾功能减退或低下的患者会出现药物的堆积，增加过敏反应风险；因此肾功能不全的患者应根据肌酐清除率适当减量，用药期间注意监测其不良反应。
　　慢性肾病合并高尿酸血症的临床治疗③非布司他酌情使用：非布司他通过肾脏和肠道排泄，因此在轻中度肾功能减退的患者无需调整剂量，重度肾功能不全患者[肾小球滤过率GFR）＜30ml/(min·1.73㎡）]，在使用时需要减量并密切关注肾功能。④苯溴马隆需注意用量：苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物主要通过抑制尿酸盐在肾小管的主动中吸收来增加尿酸盐的排泄，从而降低尿酸水平；肾功能减退的患者使用该药时需要注意用量，在医生指导下用药；处在尿路结石或慢性尿酸性肾病的患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；对于肾移植后的高尿酸血症患者，如尿酸＞540μmol/L，建议使用苯溴马隆促进尿酸排泄。⑤使用中药要谨慎：使用中药治疗痛风时，需要尽量避免使用具有明确肾毒性的药物。
　　肾功能异常患者需要根据病情选用降尿酸药物和调整剂量
　　08|碱化尿液抑制尿酸结石的形成：
　　尿液中的尿酸在碱性环境中可以转化为溶解度高的尿酸盐，有利于尿酸的溶解及从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害。一般来说痛风患者检测尿pH值如果呈酸性，那么就需要碱化尿液，尤其是使用促尿酸排泄的药物时，需要让尿液碱化保持在pH为6.2~6.9。
　　pH值可以通过比色卡测试，痛风患者碱化尿液治疗比较普遍
　　痛风患者碱化尿液也不能过度，一般来说需要慎重使用：①尿液碱化不能过高：尿液碱化过高，pH＞7.0后容易形成草酸钙或其他类型肾结石，或者在尿酸结石表明形成磷酸盐外壳，可以导致肾脏沉积的尿酸盐晶体不易溶解。②碳酸氢钠不宜长期使用：碳酸氢钠长期使用可引起碱血症及电解质紊乱，充血性心力衰竭、水肿等；肾功能不全者需慎用；高血压患者服用时会增加钠负荷所以禁用。③枸橼酸氢钾钠需慎用：枸橼酸氢钾钠或枸橼酸钾钠含有钾离子或钠离子，当与利尿药、ACEI降压药、非甾体抗炎药和外周镇痛药合用时可能引起高钾血症，注意监测血钾；对于需要限制钠摄入的肾病患者或高血压患者应注意防止钠负荷增加；不能用于急性或慢性肾衰竭患者，也不能用于严重酸碱失衡或慢性泌尿系感染患者。
　　常见碱化尿液药物的适应症和注意事项
　　09|中医中药扶正祛邪辨证施治：
　　中医认为肾脏的一部分功能与＂下水道＂的作用相似，有害物质在体内堆积，逐渐化热，浊气与热相互交合导致湿热内生。湿热的产生让浊气附着在肾脏。经年累月，附着物越来越多，就会影响到肾脏功能，导致尿酸结石和痛风性肾病的发生。所以中医对于痛风患者的保肾治疗独有一套：①痛风的中医中药辨证施治：痛风及痛风性肾病在中医学的病理病机包括脾肾两虚、湿浊痰瘀、肾气亏虚，治疗上主要以祛风、除湿、清热、活血，扶正祛邪、标本兼治为主。但是中医中药治疗的药物也根据病情不同有不同的加减。②尿酸结石的中医治疗：尿酸结石的治疗主要是清热、利湿、利水通淋等，此外还需要采用补肾治疗。通过促进尿液排泄、通淋化石以及恢复肾脏功能，来让尿酸结石消融或抑制肾结石的产生。③痛风性肾病的中医治疗：痛风性肾病的治疗比较复杂，中医认为血液通行不畅，淤血停聚，临床治疗需要补肾、清热祛湿化石和活血化瘀联合使用，此外治疗中还需用健运脾胃、补肺行气等方法来配合。
　　中西医药物治疗痛风对比
　　10|根据肾功能情况调整饮水量：
　　在痛风治疗中，饮水疗法应贯穿全过程。痛风患者多喝水有利于尿酸的排泄和降低血尿酸浓度、血液粘稠度。一般建议痛风患者饮水以白开水或淡茶水为主，如前面所说啤酒或其他饮料并不适合痛风患者饮用。痛风患者如果有肾脏问题，饮水又有不同。①饮水时间：不建议在饭前或饭后半小时内大量饮水，饮水的时间可以在两餐之间及晚餐后45分钟至睡前，起床后至早餐前30分钟也可以适当饮水。
　　痛风患者以白开水或淡茶水为主②饮水量：每日饮水量一般在2000~3000毫升，最好均匀饮水，保持尿量在2000毫升以上。需要注意的是，合并严重心功能不全、肾功能不全、慢性尿酸性肾病患者或有明显浮肿的痛风患者饮水量需要根据具体情况适当调整。③饮水习惯：一般建议每小时都适量饮水，不要感觉口渴才饮水，应该主动饮水；在进行相关运动时，也需要根据身体情况适当饮水，但是要避免暴饮。
　　健康喝水的时间表
　　不仅是痛风患者应该注意保护肾脏功能，无症状高尿酸血症也可以导致肾脏疾病的发生和加重已有的肾脏损害，也需要保护肾脏功能。痛风性肾病按照发病时期可以分为早期、中期和晚期三个时期，病情和症状会依次加重；对于痛风患者而言，降尿酸是基础，在此基础上需要积极治疗与血尿酸升高相关的代谢危险因素和避免导致尿酸升高的情况发生。