从痹论治银屑病

　　银屑病是皮肤科临床多发疾病，易于诊断，但治疗颇为棘手，现代医学对其病因病理尚不能完全阐明，祖国医学的＂干癣＂＂松皮癣＂＂白疕＂等与之相类似。《外科大成》云：＂白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮，俗呼蛇风，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。＂对其病因多认为＂风邪＂＂血燥＂＂血热＂，治疗也多从这几方面着手。笔者根据多年的探索，认为风寒湿三邪是主要致病因素，燥为表象，系因风寒湿三邪痹阻经络，气血滞停，肤失濡养而表现出干燥脱屑的症状。治疗多从疏风化湿着手。现初步探析如下。
　　一、理论依据
　　《内经·痹论》云：＂风寒湿三气杂至合而为痹也……以秋遇此者为皮痹。＂又云：＂所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。＂从字面上解释，痹为不通之意，亦即是由风寒湿三邪痹阻经络而形成的一系列疾病。在痹论中提及皮痹病名，论述了其发病季节为秋季，而对其病症未有论述。对痹证所表现的症状，又云：＂痹或痛或不通……或燥或湿其故何也。＂但其后对因痹致燥的病理机转又缺乏论述。笔者根据银屑病好发于秋季，表现以皮肤干燥脱屑为特点，认为＂皮痹＂与银屑病有一定的相似之处。
　　银屑病皮损发无定处，病程缠绵难愈，也与风寒湿三邪致病特点相符。风为百病之长，善行而数变，所以皮疹发无定处，此消彼长，风邪伤人往往兼夹寒湿二邪，寒主收引，寒邪束表，经脉挛缩，气血凝滞，肤失濡养，故皮肤燥痒，白屑多，湿性重浊，粘腻难解，是故病程缠绵，反复发作。
　　现代医学将银屑病分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型四种，其相互间的演变亦可用风寒湿三邪贯穿解释。风寒湿三邪袭于肌肤，气血不畅，肤失濡养或郁久化热生燥发为寻常型；久而不愈，或正虚邪盛，风寒湿三邪传舍于经络则发为关节肿痛之关节病型，寒湿化热湿热蕴结生毒而生脓疱型；六气皆从火化，湿热郁久化火生风而成红皮病型。
　　二、辨证论治
　　1、风寒湿型：此证型相当于寻常型银屑病，多在秋冬发病，病程短，皮疹多为点滴样，皮疹数目不多，发展较慢，皮疹色泽淡红，新病时可伴有肺卫表证，舌质红苔白薄，脉浮。凡此种种正是本证型的辨证要点，系风寒湿束表，营卫阻遏，经脉不利而作。解表散寒化湿是治疗原则，方选麻黄加术汤加减，药用炙麻黄、桂枝、杏仁、苍术、白术、生苡仁、秦艽、土茯苓、甘草等。方中炙麻黄、桂枝发汗解表散寒，杏仁助其宜肺，苍白术、生苡仁、土茯苓、秦艽以祛在表之寒湿，同时用白术以制麻黄，不至汗出太过，甘草调和诸药。
　　2、风湿热型：此证型相当于进行期银屑病，皮疹迅速漫延全身，色鲜红，皮屑多，有同形反应现象，瘙痒剧，舌质红苔薄微黄，脉数。这也是该型的辨证关键。风寒湿三邪搏于肌肤，正气尚存，邪不随经内传，郁久化热，热助邪势故皮疹迅速泛发，色泽鲜红，皮屑多。邪虽热化但仍滞留于表，治当宣肺解表，清热化湿。方选麻黄连翘赤小豆汤化裁。麻黄连翘赤小豆汤是治阳黄兼表证的经典方剂，用本方治疗风湿热型银屑病是取麻黄、杏仁辛散在表之风邪，连翘、桑白皮、赤小豆清泄湿热，大枣、甘草调和脾胃，加荆芥、防风、白术、土茯苓以祛在表之湿气，热邪较重加石膏以清泄内热。诸药共奏宣肺解表、清热化湿之效。
　　3、邪阻经络型：本证型相当于关节病型银屑病，辨证要点为在典型的银屑病皮损的基础上，出现关节肿胀疼痛，活动受限甚至僵硬畸形，弯曲不能伸直，舌质淡苔薄白微腻，脉弦或濡。此系久病失治或正虚邪盛，风寒湿随经入络而作。治当祛风除湿，活血通络。独活寄生汤加减。药用羌活、独活、桑寄生、秦艽、防风、桂枝、制川乌、牛膝、当归、川芎、土茯苓等，正虚不能胜邪加黄芪、党参。
　　4、湿热蕴毒型：该证型相当于脓疱型，临床表现除有银屑病的皮疹外，伴有多数大小不等的浅在性、无菌性脓疱，损害好发于掌跖部，亦可泛发全身，严重者可伴发热、口渴、尿黄便结等全身症状，舌质红苔黄、脉滑数。风寒湿三邪痹阻肌肤，日久化热生毒，治当清热化湿解毒，方用黄连解毒汤合五神汤加减，药用黄连、黄芩、黄柏、土茯苓、银花、紫花地丁、七叶一枝花、生苡仁、车前子等。
　　5、湿热化火型：相当于红皮病型银屑病，辨证要点是全身皮肤呈弥漫性潮红、灼热、鳞屑呈叶片状脱落，伴轻重不等的发热、心烦、口渴、溲黄便秘，舌质红绛苔少，脉滑数。系湿热郁久化火生风，治当清热解毒、凉血养营，方用犀角地黄汤加减，药用水牛角、玳瑁、玄参、生地、沙参、银花、淡竹叶、山栀、黄芩、黄连等。
　　三、病案举例
　　女，26岁。11月28日初诊。四肢出现红色斑块，微痒15日就诊，发病前有感冒史，经治愈，用药不详。愈后不久于下肢出现两枚红斑，脱屑，微有痒感，未经治疗，近来上肢亦有出现，遂来我科门诊。检查：四肢伸侧零星散发浸润性红斑，色淡红，境界清，上覆白屑，有薄膜现象及点状出血现象，躯干、头部均未见皮损，舌质红苔薄白，脉浮。证属风寒湿束表，营卫不和，经脉不利，肤失濡养。治法疏风散寒祛湿。方选麻黄加术汤化裁：炙麻黄、桂枝各5g，生苡仁、土茯苓、生槐花各30g，杏仁、白术、苍术、蜂房、威灵仙各10g，粉草6g。5剂后皮疹色泽变淡，皮屑减少。效不更方，原方再进10剂后，皮疹全部消退，留有轻度色素减退斑，随访三年未复发。
　　男，41岁。6月27日初诊。全身起疹剧痒月余，患银屑病三年余，曾多方治疗未愈，用药不详，因皮疹少，自觉症状轻，遂放弃治疗。进入6月份来，皮疹迅速增多，瘙痒剧烈而来我科门诊。检查：全身多发鲜红色浸润性红斑，境界清，上被多层银白色皮屑，有薄膜现象及点状出血现象，抓痕满布，可见条索状损害，头部有类似损害，头发呈束状改变，舌质红、苔薄黄，脉数。证属风寒湿困表，郁久化热生火而作。治以宣肺解表，清热化湿。麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄、全蝎各5g，杏仁、连翘、桑白皮、赤小豆、荆芥、白术、六一散（包）各10g，生石膏（后下）20g，土茯苓、生苡仁各30g。5剂后瘙痒减轻，皮疹色泽变淡。续服10剂后，瘙痒已除，躯干、上肢皮疹全部消退，唯下肢仍有部分皮疹未愈。湿性重浊，此乃湿气未除之征，故用原方去石膏，加秦艽、独活各10g。再进10剂后，皮疹全部消退。随访一年未发，后失访。
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