尿蛋白死活降不下去，怎么办？

　　大家好！我是肾内科的石医生，有很多患者经常问：
　　＂我的尿蛋白降不下去，吃激素也降不下去，该怎么办？＂
　　这部分患者中，相当一部分属于「难治性肾病综合征」。
　　肾病综合征，约占慢性肾小球肾炎的1/3，这是一种症状很明显的肾病。
　　肾综一般会有高度水肿，诊断标准是大量蛋白尿大于3.5克/24小时，并且低蛋白血症低于30g/L。同时满足这俩条件可诊断为肾病综合征。
　　肾综的首选药物是激素，但是，临床上使用激素治疗肾病综合征，有效并且较少复发的患者只有约40%，还有60%是「难治性肾病综合征」。
　　难治性肾病综合征具体是哪些患者？
　　具体包括3种：
　　1.激素抵抗：足量激素（每天每公斤体重1mg），8周无缓解；
　　2.激素依赖：减量过程中、或停药2周内复发；
　　3.频繁复发：6个月内复发达到2次，或1年内复发达到3次。难治性肾病综合征该怎么办？
　　一部分肾病综合征确实难治，还有一部分是人为的诊治失误，咱们先说人为因素：
　　1.误诊
　　有的患者做肾穿，穿出来是微小病变性肾病，但是用激素治疗发现效果不好，这就要考虑是不是肾穿刺误诊了。
　　比如是局灶节段性肾小球硬化，穿出来的肾小球太少或没有穿到关键部位，或是早期的膜性肾病。这些病理标本从光学显微镜看上去，很像是微小病变，就容易误诊。
　　2.治疗不规范
　　治疗肾病综合征，若是单用激素，需要用足量，但有些患者的起始治疗剂量没达到足量；
　　比如膜性肾病，需要激素联用免疫抑制剂，有些患者单用激素效果不好；
　　又比如有肾综患者，伴有腹水、胃肠道水肿，吸收不好，口服激素效果就差，需要静脉给药；
　　再比如肝功能有问题的患者，用泼尼松效果差，因为泼尼松在体内的转化（需要肝脏参与）受到限制，发挥不了作用，这部分患者要用泼尼松龙。
　　3.漏掉了并发症
　　感染、血栓等并发症，如果症状明显的话，病人和医生都不会漏。
　　但有些患者的症状不明显，比如部分病人伴有毛囊感染、尿路感染，病人没有不舒服，医生也忘了问，容易漏过去，导致效果不好。
　　4.病人的依从性差
　　有些难治性肾病，激素需要用12周或16周才能见效。但有的患者治疗一个月、两个月，看不到尿常规里加号减少，就不吃药了，或者在急躁的情绪下转而寻求一些偏方、秘方。激素维持时间不够，效果就达不到。
　　除开以上人为因素，遇到真正的难治性肾病综合征，该怎么办？常见的难治性肾病综合征有3种：
　　1.难治性膜性肾病
　　有1/3的膜性肾病患者，在发病1-2年内会得到部分缓解、2-3年内会得到完全缓解，这是自愈的。
　　但还有30-50%的膜性肾病患者，治疗效果不如人意，逐渐向尿毒症进展，需要动态监测抗磷脂酶A2受体抗体。
　　膜性肾病的初始治疗经常是用环磷酰胺。
　　如果环磷酰胺不见效果，建议使用利妥昔单抗，以及钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司），一般来讲，利妥昔单抗长期缓解效果更好、复发率更低。
　　但也有更换免疫抑制剂后仍然不见效果的患者，那么环磷酰胺、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂三者中需要联用2种。
　　2.成人微小病变性肾病
　　成人的微小病变肾病，虽然见效比儿童的慢，但一般也可在治疗一段时间后得到缓解。需要关注的，是频繁复发的问题。
　　激素治疗频繁复发，需要联用免疫抑制剂。若病人有激素禁忌症，或是对激素有抵触，可以单用免疫抑制剂，比如单用环孢素、他克莫司。但环孢素和他克莫司的复发率较高，最好还是与激素联用，以降低复发率，联用的话可以减少激素的剂量，避免大剂量激素的严重不良反应。
　　3.成人局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
　　FSGS如果用足量激素到16周仍不起效，需要联用免疫抑制剂。不过我们建议初始治疗即联用激素+免疫抑制剂，比单用激素的缓解率更高（有研究显示，激素+环孢素缓解率80%，单用激素缓解率60%），复发率更低，还可以减小激素剂量从而减小副作用。
　　单用免疫抑制剂的话，FSGS可以用环孢素或他克莫司，这种情况容易复发，环孢素或他克莫司最少要用12个月，以减少复发风险。
　　对于治疗反应差、进展快的FSGS，应用血浆置换或免疫吸附可使病情得到改善。
　　应对难治性肾病综合征是一个艰巨的挑战，并非所有的难治性肾病综合征都可以顺利地达到临床治愈。我们要做的，是拿上我们能用上的最好的武器，最大限度地争取病情好转。
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