叶天士中风医案赏析（十六）

　　张 脉细小带弦，冬季藏纳少固，遂至痱中，百余日来，诸患稍和，惟语言欲出忽謇，多言似少相续。此皆肾脉不营舌络，以致机窍少宣，乃虚象也。早用地黄饮子煎法以治下，晚用星附六君子以益虚宣窍。
　　解析：脉细小为五脏元真亏虚，带弦为少柔和，肝木失涵之象，故为冬月阴精失藏，肝阳化风而痱中。 百余日来诸患稍和，是正气尚不至大虚。惟语言欲出忽謇，多言似少相续，前者是舌窍络阻，后者是宗气存在不足。肾虚不营舌络，当需填补下焦，机巧少宣，则需补充兼以通络。
　　故早用地黄饮子以填补下焦，晚用星附六君子以培中而通络化痰。早用以治下者，阳中求阴也，晚用以治上者，阴中求阳也。因人体阳旺之时，阳中真阴生而滋下，用阴药则正好助之，人体阴旺之时，阴中一阳生，用阳药则助清气之升也。
　　胆南星
　　陈 脉左数，右弦缓，有年，形盛气衰，冬春之交，真气不相维续，内风日炽，左肢麻木不仁，舌歪言謇，此属中络。调理百日，戒酒肉，可望向愈。痰火阻络。
　　羚羊角 陈胆星 丹皮 橘红 连翘心 石菖蒲 钩藤 川斛
　　解析：脉左数，是心肝营血分有热，右弦缓是脾虚而中衰。冬春之交，一阳生而气生发，正气不足则生发无力，而左肢麻木不仁，舌歪言艰。
　　因有心肝营血分之热，故以羚羊，连翘，丹皮、钩藤清心肝热而熄风。以橘红，胆星，菖蒲化痰而通络，石斛益胃而起萎。
　　又 羚羊角 玄参 连翘 花粉 川贝母 橘红 竹沥
　　本方仍以清热化痰为主。
　　又 丹溪云：麻为气虚，木是湿痰败血。诊左脉濡涩，有年偏枯，是气血皆虚。方书每称左属血虚，右属气虚，未必尽然。
　　人参 半夏 广皮 茯苓 归身 白芍 炙草 桑枝
　　这是说，该患者存在气血皆虚，濡为气虚，涩为血虚，而不能完全用左右来分气血。本方以人参，半夏，陈皮，茯苓，炙甘草健脾化湿除痰为主，以当归白芍养血，以桑枝通络引经。
　　又 经络为痰阻，大便不爽，昨日跌仆气乱，痰出甚艰。转方以宣经隧。
　　炒半夏 石菖蒲 广橘红 茯苓 胆星 枳实 竹沥 姜汁
　　这个主要是痰阻经络，而大便不畅，肢体不遂，咳痰困难，总以化痰为主
　　全部药物都是化痰药，不解释。
　　叶 初春肝风内动，眩晕跌仆，左肢偏痿，舌络不和，呼吸不爽，痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火。
　　羚羊角 茯苓 橘红 桂枝 半夏 郁金 竹沥 姜汁
　　春季中风，半身不遂，痰火上蒙，以清火化痰为主。
　　羚羊角清肝熄风，茯苓，半夏，竹沥，姜汁化痰开窍，郁金清心开窍。桂枝不知道什么意思。
　　又 风热烁筋骨为痛，痰火气阻，呼吸不利。照前方去郁金、竹沥、姜汁，加白蒺藜，钩藤。
　　这次有了筋骨疼痛，为风热灼伤津液所致。且呼吸有痰，前方加白蒺藜，钩藤，增加加熄风的治疗。此时知道肢体疼痛，患者可能已经清醒，津液已伤，故去竹沥，郁金，姜汁。
　　又 炒半夏 茯苓 钩藤 橘红 金石斛 石菖蒲 竹沥 姜汁
　　基本治法无太大差异。
　　又 人参 半夏 枳实 茯苓 橘红 蒺藜 竹沥 姜汁
　　过了急性期，可加人参，用于扶正起萎。
　　论一篇
　　风为百病之长，故医书咸以中风列于首门。其论症，则有真中（感受外邪）、类中（肝风内动），中经络（肢体不利）、血脉（麻木不仁）、脏腑（神志不清）之分。其论治，则有攻风劫痰、养血润燥、补气培元之治。盖真中虽风从外来，亦由内虚，而邪得以乘虚而入。北方风气刚劲，南方风气柔和，故真中之病，南少北多。其真中之方，前人已大备，不必赘论。其类中之症，则河间立论云，因烦劳则五志过极，动火而卒中，皆因热甚生火，东垣立论，因元气不足，则邪凑之，令人僵仆卒倒如风状，是因乎气虚，而丹溪则又云，东南气温多湿，由湿生痰，痰生热，热生风，故主乎湿，三者皆辨明类中之由也。类者伪也，近代以来，医者不分真伪，每用羌、防、星、半、乌、附、细辛，以祛风豁痰，虚证实治，不啻如枘凿之殊矣。今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜、固本、复脉之类是也。若阴阳并损，无阴则阳无以化，故以温柔濡润之通补，如地黄饮子、还少丹之类是也。更有风木过动，中土受戕，不能御其所胜，如不寐不食，卫疏汗泄，饮食变痰，治以六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之属。或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清，则有至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火。法虽未备，实足以补前人之未及。至于审症之法，有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拨，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，并非外中之风，乃纯虚症也，故先生急用大剂参、附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，口眼喎邪，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。至于风痱、风懿、风痹、瘫痪，乃风门之兼症，理亦相同。案中种种治法，余未能尽宣其理，不过略举大纲，分类叙述，以便后人观览。余门仿此。华岫云
　　徐评 凡风淫所胜之病，自内经以及唐宋名家，皆以辛凉甘寒为本，而佐以驱风益血之药。至河间有地黄饮子之法，此乃治肾虚痱症，有类中风，并非以此方治中风之急症，乃近日诸医遇中风之症，总以人参附桂为开手第一方，轻者不起，重者立毙，问所从来，曰本之叶先生。余始亦信其说果从叶氏出，及阅此书，乃知此翁学有渊源，心思灵变，与前人所论，分毫不背，其人参亦于病势已退后，用以培元养气，当病甚时，必于驱风之药同用，其分两亦不过几分。至钱，无不中度，乃今之窃附其门墙，盗取其余论者，事事相反，此翁有知，能无痛恨，而以此等邪说诬此翁以害人者，对此书能无愧死。
　　解析：叶天士治疗中风医案，到之类就解析完成。叶天士人为，风者，阳气之变动，故采用了滋阴配阳，镇摄潜阳；同时，清阳实四肢，阳明脉衰则诸恙蜂起，叶天士在益阳明，实卫阳方面也有丰富的经验，值得我们学习。