我如何认识张仲景伤寒论六经辨证（三）

　　伤寒论
　　少阳篇
　　＂少阳之为病，口苦，咽干，目眩也＂为少阳病提纲。这个提纲说明什么？正邪交争的位置不在表，在表则必然有恶寒，头项强痛等表现。也不在里，在里则必然存在大便结，小便赤，甚则谵语等情况。也不是充斥周身，充斥周身则出现表里俱热，汗出不恶寒的情况。那病位到底在哪里呢？有人说半表半里，事实上， 这个说法最模棱两可，因半表则可汗，半里则可下，那少阳病半汗半下就可治愈，而张仲景的说法却明确提出少阳病禁汗、禁下。如＂少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。＂＂伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。＂可见，半表半里是站不住脚的。
　　事实上，少阳为阳气之通路，既非阳气之发源地阳明胃（多气多血），也非阳气之目的地太阳，二是在这个行走的半道上。这时候，阳气刚刚萌发，尚未壮大而充分发挥功用，此时，若为外邪所伤，所郁遏，则表现出少阳病。由于是阳气运行的半道上受邪，故其部位多变，表现多端，但唯一共同点是，只能表现为局部病变而不能表现出全身病变。且阳气未出体表，半道受损，故体表与内部的通道便是最容易表现出症状的地方，口苦、咽干、目眩，都是人体孔窍的部位发病，就体现了这个特点。那么少阳为何禁下呢，因为下法只能作用于肠胃，病位不在这里，一下则少阳之气来源处空虚，少阳之邪必然倒流入其源，如前太阳篇所说，营卫之源正在心（营血）胃（卫气），邪气流入于此则自然就＂悸而惊＂了。为什么不能汗呢，因为汗法作用的是阳气的目的地，少阳之气受邪，目的地的营卫之气本来就供应不充分了，再一发汗，必然津液更加不足，胃中干燥，则燥屎形成，就出现谵语和＂烦而悸＂了。
　　所以，少阳为半表半里不确切，应当说，少阳为＂营卫之道路＂
　　那少阳病到底如何治疗呢？ 根据表现不同，有两种方案。
　　如果表现为口苦、咽干、目眩等孔窍热象的，当用黄芩汤。为什么这里清热用黄芩而不用石膏呢？因为黄芩是清局部热的，无论是眼，咽，还是口的局部发热，都可以清，少阳经的热也是局部，所以可以用黄芩。《本经》黄芩主＂诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭＂可见，该药主要是清热祛湿的功效，其作用重点在经络、脏腑，而非清全身性发热。这个方子里还有芍药， 芍药《本经》云＂主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气＂，可见，此药的特点是＂除血痹，破坚积寒热＂，正是治疗阳气和营血运行道路不通的好药。其治疗＂寒热＂的特性，正好用来治疗少阳之郁热。（在本经中，外感病的发热通称为＂寒热＂）。至于大枣＂主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药＂，显然是一方面助营卫之化源，另一方面其通十二经的作用，可以用来疏通少阳之道路。至于甘草，调和诸药，缓和药性，清热解毒诸功效，均在这里发挥一定作用。此外，少阳病也可表现为肠胃热的下利，这个与阳明病主要表现为热结便秘不同，也与太阴病表现为虚寒下利不同。也符合少阳病为局部热邪的特点，而黄芩的作用就是清热治疗＂肠澼，泄利＂，故也以本方主之。
　　另一种情况则是在口苦、咽干、目眩的基础上，出现了往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。这种情况，说明在少阳道路上，不但有了外感邪热的侵袭，而且影响到了津液的运行甚至形成了痰饮，并阻滞了气机的运行。关于往来寒热的机理笔者曾撰专文论述，简言之，即间断性的发热即为往来寒热。因为太阳病之发热，是持续性恶寒伴发热，阳明病发热是持续性发热不恶寒。而阳明腑实证，是间断性潮热，但不恶寒，且有明显的腑实证状。只有小柴胡汤证的发热，是间断性发热，其机理是少阳阳气不足，不能持续性抗邪于体表，故无法达到持续性恶寒发热，也不能充斥周身，故不能持续性发热不恶寒。只有当少阳阳气被阻，蓄集到一定程度，方可出现一次发热。若这次发热不能打通少阳道路，则转入无热期继续蓄积能量等待下次发热。胸胁苦满，默默不欲饮食，则是胸、胃中存在了气机不通的因素，并有了逐步向痰饮水湿发展的趋势。心烦喜呕，是少阳道路不通，卫气不降，少阳之邪火扰心的表现。故本证和黄芩汤证比较，是在其基础上出现了脾胃虚弱明显，气机郁结较重，有痰饮水湿形成趋势的特点。这个在其加减中也可看出＂若胸中烦而不呕＂，是痰浊主要在胸，烦则有化为痰热之势力，而脾胃虚寒不明显，所以去降逆和胃化痰的半夏（针对作用点在胃，且性温），去温补的人参（因胃气虚较轻），加栝蒌实则化胸中之痰热，显然胸中痰热较原方为重。＂若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。＂渴，是少阳之邪热伤津明显而痰浊较轻，故去化痰但温燥的半夏，加大人参用量补脾胃而助津液之源（药性四百味中有人参＂止渴生津，调营养卫＂的说法）。再加天花粉则一方面可平抑增加人参剂量之温，又可生津止咳。＂若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。＂腹中痛，说明少阳之邪热侵犯部位较低，黄芩重在轻上焦之热，而芍药善于缓急止腹痛。有人会问，既然是少阳邪热，那用黄芩不也可以治疗少阳下利吗，说明也可以清肠中之热啊。其实，小柴胡汤证，总体上存在脾胃虚的因素，若芩芍并用，则二者均寒，脾胃阳气会受损，止痛效果反而不如单用芍药了。而在少阳热利则不同，肠道之热较重，二者并用完全可以。＂若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两＂，胁下痞硬，是痰浊已经形成有形之物，故用牡蛎化痰而软坚散结，大枣利水可用，但去有形之物则非其所长，反而过甘易导致中满，故去之。＂若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。＂这种情况下，少阳本已不足之阳气感受外邪后不单没有化热，反而伤了阳气。阳气不能化水，小便不利，水气积聚，渐渐上凌于心，故出现心下悸。此时，阳气不足，切不可再用黄芩彻其热，加茯苓利水，则水下行而心君得救，心悸可宁。＂若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。＂这个不渴，是说，津液损伤不厉害，厉害就不能再发表了。外有微热，则不是指往来寒热，而是说有太阳病的发热恶寒，也就是存在太少合病的问题。去人参是因为不渴，中焦营卫之源不亏，加桂枝是解太阳之表邪。＂若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。＂这里的咳，说明痰湿正式形成于肺，导致肺气不能敛降于肾而上逆则咳。去人参、大枣、生姜，是除去一切中焦药，使肺气能顺利下降于肾。干姜温化肺中痰饮而为津液，五味子敛降肺中津液下降于肾，则痰饮可除，肺气可降，咳自可止。综合这些加减法，共同证实了一点，就是小柴胡汤证存在脾胃亏虚，气滞痰生的因素。所加的药物基本都与痰有关，所减去的则基本与脾胃的亏虚程度及少阳郁热的轻重有无相关。