骨质疏松症的药物治疗和注意事项

　　骨质疏松症是以骨密度降低、骨组织微结构损伤，导致骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病。它可发生于任何年龄，但是多见于绝经后女性和老年男性。
　　骨质疏松主要分为原发性和继发性骨质疏松症，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（一般发生在女性绝经后的5~10年内）、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松症（主要发生在青少年）；继发性骨质疏松症是指任何影响骨代谢的疾病或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
　　骨质疏松的临床表现：骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，常被称为＂寂静的疾病＂或＂静悄悄的流行病＂，但随着病情进展，骨量不断丢失、骨微结构破坏后会出现骨痛、脊柱变形，严重者可发生骨质疏松性骨折等后果，骨质疏松骨折危害大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。
　　骨质疏松的诊治：诊断主要基于双能X线吸收检测法（DXA）骨密度测量结果和（或）脆性骨折。
　　骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物和康复治疗。基础措施主要包括生活方式调整和骨健康补充剂。
　　1.生活方式的干预：生活方式调整方面建议摄入富含钙、低盐及适量蛋白质的均衡饮食和营养，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品；上午11:00至下午3:00间，尽可能多的暴露皮肤于阳光下晒15~30分钟，但避免强烈阳光直晒，每周2次，促进体内维生素D的合成；规律运动包括适度的负重训练、行走、慢跑、太极拳、瑜伽、乒乓球等，运动应循序渐进、持之以恒；同时应戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
　　2.骨健康补充剂主要包括钙剂和普通维生素D，成人每日钙摄入量为800mg，50岁以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。同时尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可应用钙补充剂。其中碳酸钙含钙量高，易溶于胃酸，吸收率高，但需注意上腹部不适和便秘等不良反应的发生；枸橼酸钙含钙量低，但水溶性较好，胃肠道反应小，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者；在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用。
　　另外，维生素D可增加肠钙吸收（常见的钙制剂中含有维生素D成分），促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。日照不充足的骨质疏松患者，每天建议补充600~1000IU的普通维生素D，对于维生素D缺乏患者每天补超过2000IU的维生素D，可以增加骨密度。用药期间定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平。建议至少将血清25OHD浓度调整到20μg/L以上，最好在30μg/L以上，以指导调整维生素D的补充剂量和防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。
　　活性维生素D及其类似物如骨化三醇、阿法骨化醇等，为骨质疏松治疗药物，推荐用于年龄在65岁以上的老年骨质疏松或肌酐清除率小于60ml/分钟的患者。骨化三醇剂量建议0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇剂量建议0.25~1.0μg/d。但对于维生素D明显缺乏的骨质疏松患者，可用普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥抗骨质疏松的治疗作用。使用活性维生素D的患者，不能根据血清25OHD浓度调整药物剂量，可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。活性维生素D可与其他抗骨质疏松药物联合使用。
　　无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联用，建议定期监测血钙、24h尿钙浓度，避免药物过量致高钙血症或高尿钙的发生。
　　对低、中度骨折风险者如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史，建议首选口服较广抗骨折谱的药物如常见的阿仑膦酸钠或阿仑膦酸钠D3片，每周1次，1次1片，早晨空腹用200-300ml白水送服，该类药物对胃肠道有刺激性，服药后30分钟内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），期间避免进食牛奶、果汁等任何食品。胃十二指肠溃疡、反流性食管炎患者慎用，食管狭窄或迟缓不能、不能站立或坐立30分钟、肌酐清除率小于35ml/min、对本品过敏及孕妇、哺乳期妇女禁用该药。
　　对口服不耐受或者禁忌或依从性欠佳及高骨折风险患者如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者可考虑使用唑来膦酸、特立帕肽等注射剂型。唑来膦酸一次5mg静脉滴注15min以上，每年1次，使用前应充分水化，对本品及其他双磷酸盐类过敏、肌酐清除率小于35ml/min及孕妇、哺乳期妇女禁用该药；特立帕肽每日1次，一次20μg，皮下注射，并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症、肌酐清除率小于35ml/min、小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年及对本品过敏者禁用）。
　　如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬。一天1次，一次60mg。有静脉血栓栓塞、肝功能减退包括胆汁淤积、肌酐清除率小于35ml/min、难以解释的子宫出血、有子宫内膜癌症状和体征及对本品过敏者禁用）。
　　新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素（临床常用的有鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素，鳗鱼降钙素类似物如依降钙素每周一次，一次20U或每周2次，每次10U，肌肉注射；鲑降钙素有喷鼻剂和注射剂型。喷鼻剂，建议每日或隔日一次，一次喷200IU，注射剂型建议一次50IU或100IU皮下或肌肉注射，每日1次。降钙素类药物使用过程中少部分患者可能会出现面部潮红、恶心等不良反应，同时注意可能过敏）。
　　骨质疏松症同其他慢性疾病类似，需要长期、个体化治疗，也需要以钙剂、维生素为基础的与其他抗骨质疏松药物联合治疗。同时治疗过程中需要关注不良反应和疗效。
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