尖锐湿疣以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现，是常见的性传播病

　　导语：尖锐湿疣是全球范围内最常见的性传播疾病之一，由人乳头瘤病毒感染引起，以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现。根据最新的中国性病监测点报告的尖锐湿疣流行病学显示，本病的发病率为24.65～29.47/10万，好发于20～39岁为主的青年人群，其中发病率最高的年龄段为25～29岁。
　　一、尖锐湿疣复发率高，是一个公共卫生问题，发病人数和患病人数众多
　　1、流行病学
　　中国是人口大国，发病人数和患病人数众多，以14亿的人口基数来计算发病率，大概每年有345100～412580人发病。根据2001年至2012年在全球范围内进行的研究表明生殖器疣的年患病率在0.13～0.56%之间，年发病率从160到289/100000不等，而好发年龄组与中国报告的数据基本一致，女性为24岁以下，男性为25～29岁之间。
　　本病复发率高，2012年欧洲尖锐湿疣管理指南指出本病复发率约为20～30%，或者更高，因此需要长时间反复治疗，这就给患者及国家带来巨大的经济负担，2019年菲律宾一项具有全国代表性的横断面研究指出生殖器疣诊断和治疗的中位成本达到7121英镑和7000英镑。
　　在美国，良性生殖器人乳头瘤病毒感染是一个公共卫生问题，每年总计花费超过2亿美元。除了经济负担外，社会心理影响不容小觑，尖锐湿疣患者会出现愤怒、厌恶、羞耻、尴尬、抑郁、焦虑、担忧和不被人喜欢的感觉，这些都会对性关系产生影响。
　　2、病因
　　本病的病原体是人乳头瘤病毒，主要通过不洁性接触、间接接触患者日用品、母婴垂直传播等途径感染。早期区含6个ORF，参与病毒DNA复制、反式转录激活及晚期成熟病毒颗粒的释放，而细胞转化及致癌也与ER有关。
　　根据L1基因核苷酸序列的差异，可进行人乳头瘤病毒分型，现已发现200余型和5个属别：α、β、γ、μ、ν。人乳头瘤病毒依据致病性质可分为：高危型、中危型、低危型；依据感染部位可分为：皮肤型、黏膜型、疣状表皮发育不良型。
　　3、诊断
　　有高危性行为史、间接接触了尖锐湿疣患者污染的贴身衣物，或母亲的人乳头瘤病毒感染未治愈，而新生儿通过产道被感染。临床表现：①潜伏期：3周至8个月，平均3个月；②症状与体征：好发于肛周、生殖器等部位；皮损为乳头样、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物，可单发也可多发；色泽可从粉红至深红、灰白乃至棕黑。
　　患者通常自觉症状少，部分患者可有痒感、异物感、压迫感或灼痛感；可因疣体的脆性増加、走路和衣物的摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。涂布5%醋酸溶液（醋酸白试验）后，岀现边界清楚的发白区域，此时为亚临床感染。病理学检査，表现为乳头瘤或疣状增生；在颗粒层和棘层上部可见典型的凹空细胞；有时可见到病毒包涵体。核酸扩增试验为扩增人乳头瘤病毒特异性基因。
　　二、尖锐湿疣患者应该如何治疗？院内治疗的手段较多，及时预防很关键
　　1、院外或家庭治疗
　　鬼臼毒素目前应用于临床的有溶液、酊剂、软膏等剂型，作用机制是通过抑制细胞分裂和增殖，使疣体发生坏死、脱落，从而达到治疗目的。咪喹莫特乳膏（浓度为3.75%或5%）属于非核苷以异环胺小分子免疫调节剂，并非直接发挥抗病毒作用。
　　而是通过刺激单核、巨噬和树突状等多种免疫细胞，激发相关免疫应答，最终清除体内致病因子。茶多酚软膏（浓度10%或15%）是欧洲、美国、德国指南推荐用药，2014年中国指南未将此药写入，国内用此药治疗尖锐湿疣的报导较少。
　　2、院内或诊所治疗
　　院内治疗的手段较多，主要包括CO2激光、液氮冷冻、手术、微波、艾拉光动力、三氯醋酸溶外用等疗法，还有一些指南未推荐但是临床也在应用的一些手段，如射频术、浅层Ｘ线照射、调Ｑ激光等。
　　3、其他治疗
　　一些治疗手段或药物，文献报道在尖锐湿疣的治疗上有效，但是缺乏更高级别的循证医学证据支持，或未得到广泛应用及认可。2018年德国指南中将5%5-氟尿嘧啶乳膏作为替代方案使用，外用治疗尖锐湿疣时，可以抑制病毒的复制和组织异常增殖，使被人乳头瘤病毒感染的凹空细胞发生凋亡。
　　因氟尿嘧啶是致突变剂和致畸剂，孕妇禁用。干扰素目前在尖锐湿疣的治疗中应用较为广泛，主要是重组人干扰素α-2b。有凝胶及注射液两种剂型，即可外用也可肌肉注射，部分文献报道在疣体内注射取得了良好的疗效，其主要通过广谱抗病毒、抗细胞增殖、免疫调节等发挥治疗作用。
　　局部应用低剂量丁烯酸酯凝胶成功治愈两例尿道口生殖器疣的患者。一项关于0.05%丁烯酸酯凝胶治疗外生殖器疣的探索性、前瞻性、开放性试验研究显示，受试者因局部及邻近皮肤出现疼痛等不良反应，停药率较高，但其在减少生殖器疣复发方面显示出良好的疗效，优化药物配方有利于提高药物安全性。
　　氢氧化钾具有强碱性，能溶解角化的疣体。局部注射结核菌素纯蛋白衍生物、白色念珠菌抗原治疗尖锐湿疣，取得较好的疗效。鬼臼树脂：因其具有致突变性质，且临床疗效较5%鬼臼毒素溶液、冷冻、电灼、手术等低。
　　鬼臼树脂已不作为治疗尖锐湿疣的推荐方案。胸腺肽、转移因子、甘露聚糖肽、阿维A、环磷酰胺等药物口服，对尖锐湿疣有辅助治疗作用。聚肌胞注射液、卡介苗多糖核酸注射液肌注，自体疣接种、斑蟊素外用、温热疗法等均有在临床上应用于尖锐湿疣的治疗。
　　4、联合治疗
　　目前尖锐湿疣的治疗，尚没有统一的标准方案，单一物理疗法，对尖锐湿疣的清除率高，但同样复发率相对也较高，单一药物治疗，虽对疣体的清除率较低，但是一旦将疣体清除，复发的几率却低于物理疗法。
　　因此通过查阅资料发现，大多文献报道联合治疗方案疗效优于单一治疗手段。一般以物理或化学方法祛除疣体为主，如CO2激光、微波、冷冻、手术等，以局部或系统应用药物防治复发为辅，如鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、中药汤剂、中药外洗剂、中成药等。
　　5、预防
　　尖锐湿疣主要发生于性活跃的中青年，因此加强性病防治的教育是必要的，如固定性伴侣，常规使用安全套等。吸烟、饮酒、熬夜等均可增加尖锐湿疣的发病率与复发率，因此应教育患者保持良好的生活习惯。
　　当前针对预防人乳头瘤病毒感染的疫苗已经在全球上市，包括２价、4价和9价。2价疫苗主要用于预防宫颈癌，而其它两种疫苗也涵盖了引起尖锐湿疣的人乳头瘤病毒类型。接种多效价的人乳头瘤病毒疫苗，可以预防尖锐湿疣的发生。
　　结语：目前已形成的多国指南及共识均认为尖锐湿疣的治疗不是以清除人乳头瘤病毒为目标，而是祛除肉眼可见的疣体及被人乳头瘤病毒感染的组织。现阶段治疗尖锐湿疣的方法很多，但是没有一种方法可以做到不复发，也没有一种治疗手段适合所有人。因此临床医师需根据患者实际情况进行分析，制定出适合不同个体的治疗方案。多国指南及共识指出，尖锐湿疣的治疗可分为院内或诊所治疗、院外或家庭治疗。