发现甲状腺结节后多久复查超声？一项随访10年的研究带来的启示

　　＂医生，我体检发现甲状腺上长了个结节，会不会癌变，要不要手术啊？＂
　　这个问题在内分泌科门诊十分常见。的确，甲状腺结节的患病率在逐年增加。通常来说，常规的颈部甲状腺触诊能发现直径1 cm以上的结节，而随着超声技术的普及，以及超声图像越来越清晰，很多直径在1 cm以下的结节也能被发现。尽管90%以上的甲状腺结节是良性的，大多数无需特殊处理仅需随访，但超声诊断出＂甲状腺结节＂这种疾病，给患者心理上带来无形的压力。  最新研究
　　近期，  Clinical Endocrinology   发表了一篇关于良性甲状腺结节随访10年的研究，评估其生长情况[1]。文章回顾分析了2007年1月至2009年3月在研究者所在医院接受超声引导下甲状腺结节细针穿刺抽吸活检（fine-needle aspiration cytology，FNA）患者资料。
　　这项研究除外了囊性结节，对有多个甲状腺结节的患者，只选择单个结节进行FNA。结节显著增长定义为：至少2个结节直径增加20%，最小增加2 mm或体积变化超过50%。若复查超声提示结节显著增长则复查FNA。  行FNA的甲状腺结节中77.4%为良性
　　2007年1月至2009年3月，研究者共收集1248例接受甲状腺细FNA患者的数据，其中966例（77.4%）经病理细胞学检查后诊断为良性结节。在随访期间，289名患者失访，最终纳入677人，其中474名女性和203名男性，平均年龄为45.6岁（16-71岁）。677例患者中，374例为单发结节，410例为实性结节，267例为混合性结节。在所有患者中，657名（97%）受试者出生和生活在意大利北部。
　　表1 所有纳入患者的基线资料和甲状腺结节特征10年随访显示，近83%患者甲状腺结节大小保持稳定
　　经过长达120个月的随访， 559名（82.7%）患者的甲状腺结节大小保持稳定 ；大小变化明显的共117名，其中42名（6.2%）患者出现自发性结节缩小，75名（11.1%）患者出现结节明显生长，其中83%的结节生长发生在最初5年 。
　　结节明显增大的75名患者复查FNA，结果显示3（4%）名患者病理细胞学检查报告为分化型甲状腺癌。体积增大的甲状腺结节中，最大直径由28.9±8.5 mm增加到31.1±7.7 mm，平均增加2 mm(  P   <0.05)；体积缩小的甲状腺结节中，最大直径由28.8±7.7 mm缩小至27.9±8.0 mm(  P   <0.001)。如图1所示，结节随时间的大小变化呈线性关系。
　　图1 随访10年中甲状腺结节最大直径及体积随时间的变化，可见呈线性关系，空心圆圈表示增大结节，空心三角表示缩小结节
　　根据入组时结节的最大直径和体积对结节进行分层：  D1为19 mm，D2为20~29 mm，D3为30~39 mm，D4为≥40 mm；  V1为19.99 ml，V2为20~20.99 ml，V3为30~30.99 ml，V4≥40 ml
　　统计结果显示：D1-4分别占17%、44%、31%和8%，V1-4分别占46%、15%、31%和8%。  推测可能预测甲状腺结节生长的因素均无显著关系
　　研究者对可能影响结节生长的因素进行logistic回归分析，纳入因素包括性别、年龄、TSH、左旋甲状腺素治疗、单个结节、结节体积、结节最大直径、低回声和实行结节。将所有预测因素纳入logistic回归模型后发现， 这些因素都与结节是否生长无显著关系 。
　　表2 将可能预测甲状腺结节生长的因素纳入Logistic回归模型中，发现与结节生长均无显著关系
　　研究者也提出文章存在一定局限性，如人种的单一性、性别差异、缺乏甲状腺球蛋白抗体（antithyroglobulin antibody，TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（antiperoxidase antibody，TPOAb）数据，可能存在碘缺乏的干扰。  争议：甲状腺结节患者多久超声随访？
　　基于研究结果，研究者建议 对良性结节在病理细胞学评估后2~5年进行超声检查，之后每4~5年复查一次 。
　　目前，关于甲状腺结节进行超声随访时间的研究较少，也没有明确的结论。既往2项相关研究分别对良性甲状腺结节随访2~4年[2]和5年[3]，结果显示大多数结节没有增大，恶变或死亡风险极低。
　　美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南建议根据不同超声特征，如大小，回声，结节的性质等对病理证实过的良性结节进行分层， 对高危良性结节建议6~12个月复查超声，并认为对极低风险的人群可不定期复查超声 [4]。
　　美国临床内分泌学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、美国内分泌学会（American College of Endocrinology，ACE）和意大利临床内分泌协会（Associazione Medici Endocrinologi，AME）建议 对良性结节在FNA后12个月复查超声，若结节没有明显变化，则可在24个月后再复查超声 。
　　我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南推荐， 多数良性甲状腺结节随访间隔时间为6~12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节可缩短随访间隔 [6]。基于我国医疗资源较为丰富，家门口的社区医院也能便捷地进行甲状腺超声检查，加上人民生活水平提高对体检的重视，我国多数甲状腺结节患者遵循6~12月复查甲状腺超声。
　　作为临床医生对于甲状腺结节超声复查间隔，您怎么看？这项随访10年的研究有可能改写指南吗？
　　文/饶翀
　　责编/Jane   参考文献
　　1.C Cappelli, I Pirola, E Gandossi, et al., Ultrasound of benign thyroid nodules: A 120 months follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf), 2021. 94(5): p. 866-871.
　　2.E Nou, N Kwong, LK Alexander, et al., Determination of the optimal time interval for repeat evaluation after a benign thyroid nodule aspiration. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(2): p. 510-6.
　　3.C Durante, G Costante, G Lucisano, et al., The natural history of benign thyroid nodules. JAMA, 2015. 313(9): p. 926-35.
　　4.BR Haugen, AM Sawka, EK Alexander, et al., American Thyroid Association Guidelines on the Management of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Task Force Review and Recommendation on the Proposed Renaming of Encapsulated Follicular Variant Papillary Thyroid Carcinoma Without Invasion to Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features. Thyroid, 2017. 27(4): p. 481-483.
　　5.H Gharib, E Papini, JR Garber, et al., American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules--2016 Update. Endocr Pract, 2016. 22(5): p. 622-39.
　　6.中华医学会内分泌学分会, 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2012. 28(10): p. 779-797.