糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（202103）（2治疗控制血糖）

　　一、生活管理
　　1. 根据自身情况进行 规律、适度 的运动。（B）
　　2. 控制体重指数（BMI）在  18.5~24.9 kg/m2（C），戒烟 。（B）
　　3. 推荐DKD⁃CKD G1~2蛋白质摄入量为 0.8  g·kg-1· d-1。（B）
　　4. 建议DKD⁃CKD G3~5 非透析患者蛋白质摄入量为 0.6  g·kg-1·d-1，同时推荐补充复方α酮酸治疗。（A）
　　5. 建议DKD⁃CKD G5透析患者蛋白质摄入量为 1.0~1.2  g·kg-1·d-1。（B）
　　6. 尽量选择升糖指数（GI）较低的碳水化合物（可百度升糖指数）。（D）
　　7. 建议脂肪摄入量为1.3~1.7 g·kg-1·d-1，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高 ω⁃3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸 的摄入。（B）
　　8. 推荐各期DKD患者钠摄入量为1.5~2.0 g/d（相当于氯化钠3.75~5.00 g/d，  一小酒瓶盖平齐相当于5g  ），透析患者钠摄入量应控制在2.0~2.3 g/d（相当于氯化钠5.00~5.75 g/d）。B
　　9. 推荐适量补充维生素C、维生素B以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为 60  mg/d。（B）
　　春天里的荷花
　　二、控制血糖
　　1. 推荐对所有 DKD 患者合理降糖， 严格合理 控制血糖水平，延缓 DKD 的发生和进展。（A） 2. 建议遵循个体化原则，对糖化血红蛋白（HbA1c）目标值进行分层管理，避免低血糖发生。（A）（CKD G1～3a患者，HbA1c目标值应控制在≤7.0%；CKD G3b～5 患者出现低血糖风险高、依从性不佳、预期寿命较短、合并CVD、已存在微血管并发症这些危险因素中任意一条时HbA1c应控制在≤8.5%。另外，如CKDG3b～5 不伴有以上危险因素，病程≥10年，HbA1c 应控制在≤8.0%；＜10年则控制在≤7.5%）
　　3. 二甲双胍是 T2DKD 患者控制血糖的首选药物和基础用药，DKD 患者肾功能不全时需调整用量或停用。（A）（当患者 eGFR＜30时，禁用二甲双胍；当  eGFR＜45 时，不宜起始使用二甲双胍，如已使用，应减少药物剂量；当患者出现严重感染、急性心力衰竭、呼吸衰竭、AKI 等应激状态时应停用二甲双胍。多数磺脲类药物，CKD G1～2无需调整剂量，G3 减量，G4～5禁用。但格列喹酮可用于CKD G1～3，CKD G4～5慎用。瑞格列奈片G4～5建议减少剂量（诺华药品说明书提示），而那格列奈不用，阿卡波糖eGFR＜25时禁用，伏格列波糖在eGFR＜30时慎用；噻唑烷二酮类可不调整，西格列汀、达格列净DKDG3b期减量，利格列汀无需减量；GLP⁃1受体激动剂可用于CKD G1～3的T2DM患者，ESRD患者不建议使用；
　　总结一下：当患者肾功能变差时，首先停用的是磺脲类 eGFR＜60减量 ，格列喹酮eGFR＜30才慎用 ；然后是二甲双胍、西格列汀、达格列净eGFR＜45减量，然后是GLP⁃1受体激动剂eGFR＜30、伏格列波糖eGFR＜30、阿卡波糖eGFR＜25；最后是瑞格列奈、吡格列酮，胰岛素）
　　4. DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠⁃葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。（A）
　　5. 胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物。（C）
　　6.  对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。 （C）
　　7. 中晚期 DKD 患者，特别是 CKD G3b 及以下者， 胰岛素需求量会因肾脏对胰岛素的清除减少而下降 ，低血糖发生风险也会升高，联合应用胰岛素和胰岛素促分泌剂时应小心谨慎。