膝关节后外侧结构损伤，你了解多少？

　　原创：何琪医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
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　　1.什么是膝关节后外侧结构？
　　随着膝关节损伤的增多，它的复杂结构及损伤后的诊治手段都逐渐被人们所了解，在前后交叉韧带、 内外侧半月板等重要的结构及它们损伤后的诊治手段被熟知的同时，人们逐渐发现一个曾经一度被忽略的重要结构——膝关节的后外侧结构。
　　膝关节后外侧结构（posterolateral structure，PLS），又被称为后外侧角（posterolateral corner，PLC）或后外侧复合体（posterolateral complex，PLC），其对于防止膝关节过度外旋、内翻以及对于胫骨近端的稳定作用，逐渐被认识到，同时后外侧结构损伤的治疗，对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术能否成功，也具有重要的意义。
　　2．应用解剖
　　在Seebacher等人的研究中，将膝关节后外侧结构分为三层：
　　第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌；第二层包括髌骨外侧支持带和外侧髌骨股骨韧带；第三层包括外侧副韧带（LCL）、腘肌肌腱复合体（POP-T）、腘腓韧带（PFL）、豆腓韧带（FFL）和弓状韧带（AL）。
　　第三层结构即通常所讨论的后外侧角（PLC）。腘半月板纤维束，外侧半月板后角以及后外侧关节囊也参与构成后外侧角结构。因其存在解剖差异，所以较为恒定出现的结构有外侧副韧带、腘肌腱复合体、腘腓韧带，在维持膝关节后外侧结构的稳定中发挥重要作用
　　2.1外侧副韧带（LCL）
　　起点位于股骨外上髁， 在外上髁突起的近侧1.4mm，后方3.1mm处。 止点位于腓骨头外侧， 距前缘8.2 mm，腓骨茎突前下方28.4 mm。总长约70 mm。 主要功能：1.防止膝关节内翻 2.辅助防止胫骨外旋和后坠。
　　2.2腘肌腱复合体（POP-T）
　　起自胫骨近端后内侧，止于股骨外侧髁 向外上方走行，肌腱为腘肌腱，其止点位于LCL股骨外髁附着点前下方。 腘肌腱平均长度为54.5 mm。在腱腹交界处发出腘腓韧带 腘肌肌腱复合体与腘腓韧带的肌性结构起点在胫骨后侧，腱性结构起点在腓骨联合止点附着于股骨，从而形成连接股骨、胫骨、腓骨的＂Y＂形结构。
　　主要作用：阻止胫骨后移、 内翻伴随旋转外旋
　　2.3腘腓韧带（PFL）
　　向外下走行止于腓骨茎突后内侧。腘腓韧带由腘肌肌腱复合体发出， 可分为两束。前束由腘肌腱腱腹交界处发出，止点在LCL腓骨止点内侧，位于腓骨茎突尖前内侧远端2.8 mm；后束由腘肌腱发出，止点位于腓骨茎突尖后内侧远端1.6 mm。
　　3．PLS损伤的分型
　　目前， 对于PLS损伤的程度的评估主要有针对膝关节内翻不稳的Hughston分度和Fanelli分型。
　　Hughston分度：在屈膝30°内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节外侧张开0～5 mm为Ⅰ度，6～10mm为Ⅱ度，超过10mm为Ⅲ度。
　　Fanelli分型： A型：屈膝30°时，外旋增加10°，无内翻不稳， 明腘腓韧带、腘肌腱损伤。B型：屈膝30°时，外旋增加，Ⅰ～Ⅱ度内翻不稳，但有硬性终止点，表明腘腓韧带、腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。 C型：屈膝30°时，外旋增加，Ⅲ度内翻不稳，且无硬性终止点，表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。
　　4．PLS损伤的诊断—临床表现
　　急性损伤期：膝关节后外侧区会出现广泛性压痛。
　　①膝关节旋转不稳定， 上下楼梯时出现打软腿现象；
　　②内翻不稳定则表现为下肢力线及步态异常，静止站立时膝关节呈不同程度的内翻状态， 行走呈典型的内翻外伸步态；
　　③有少部分患者出现腓总神经损伤的症状，表现为小腿的感觉过敏、 麻木和无力。部分患者行走时为缓解疼痛， 出现保护性屈膝状态。
　　陈旧性损伤期：
　　① 疼痛
　　② 过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）
　　③ 神经症状
　　5．后外侧结构损伤的治疗
　　保守治疗
　　对于按照Fanelli分型的A型和B型PLS损伤， 预后较好， 可行保守治疗。 膝关节伸直位制动3～4周， 在此期间可进行直腿抬高训练， 之后可以逐渐开始被动关节活动， 疼痛能忍受时患肢部分负重， 6～8周时可以开始＂ 闭链式运动＂（closed chain exercises） 功能锻炼，10周内不做紧张腘绳肌的功能锻炼。 12～14周可以进行主动活动及力量练习。
　　手术治疗
　　适应证： ①Fanelli分型的C型PLS损伤； ②内翻应力试验外侧关节间隙增大超过10mm，屈膝30°外旋活动增加超过10°。
　　手术时机选择：在PLS损伤后应及早行一期手术，手术时间不应超过损伤后3周，以防局部瘢痕形成，不利于手术操作。对于3周内的PLS损伤，我们称之为急性损伤，超过三周的PLS损伤归属于陈旧损伤的范畴。