全身多脏器发现肿瘤，警惕这种罕见遗传性疾病

　　癌症是一个令人恐惧的词，很多人都是被癌症夺去了宝贵的生命。但是，你知道吗，科学家们研究发现在我们的身体中存在100多种抑癌基因。这种基因能够帮助我们身体抑制细胞的癌变，从而帮助人们对抗癌症。
　　当抑癌基因发生突变、缺失或失活时，可引起细胞恶变而导致肿瘤的发生， 甚至在身体不同部位出现多个肿瘤。
　　案例分析
　　年近不惑的赵先生（化名），一年前因行走不稳一月余，到当地医院就诊，磁共振检查提示小脑肿瘤，神经外科手术结果为血管母细胞瘤。之后半年余，赵先生 经常颈胸段脊柱不适，当地医院磁共振检查提示胸2髓内病变，并发现肾脏肿瘤及胰腺肿瘤。
　　为什么才到中年，全身多脏器竟发现大大小小的肿瘤？这到底是一种病还是多种？会是恶性肿瘤的全身转移吗？还有办法治疗吗？预后如何？为解开谜团，赵先生及家属来到上海美中嘉和影像诊断中心，进行了细致深度的影像检查。
　　美中嘉和影像中心检查结果
　　由于多脏器受累，影像中心医师再次详细询问了赵先生的病史及家族史，发现赵先生小脑肿瘤术后曾因右眼视力下降，在当地眼科医院检查提示视网膜血管异常和出血，治疗后好转、视力恢复。其母亲十多年前患过小脑肿瘤，术后13年复发；而且赵先生的姐姐也患过胸椎肿瘤。 综合本次PET/CT全身影像检查考虑赵先生患有VHL综合征，建议基因检测。二周后，基因检测结果证实其抑癌基因缺失。
　　根据VHL中国专家共识，我们和赵先生进行了一对一解读，并提供了治疗和随访建议。赵先生于2个月后在上海某医院行胸2水平髓内肿瘤切除手术，结果为血管母细胞瘤。目前患者病情稳定，定期随访。
　　01， 赵先生患的VHL综合征是怎样的疾病？
　　VHL是von Hippel-Lindau综合征的简称，翻译为希佩尔-林道综合征。 VHL综合征是一种涉及多器官的遗传性肿瘤综合征。 1895年德国眼科医生Von Hippel首先发现具有家族特性的视网膜血管母细胞瘤，1926年瑞典眼科医生Arvid Lindau也报道了家族性视网膜血管母细胞瘤同时伴发小脑及腹腔脏器病变的病例，1964年Melmon和Rosen首次将此种家族性多发肿瘤综合征命名为＂von Hippel-Lindau综合征＂，简称VHL综合征。
　　该病临床罕见，据国外报道发病率约为2.5‰，是一种家族性常染色体显性遗传病， 为位于3染色体短臂（3p25-26）基因突变。该基因是一种抑癌基因，其失活、部分或全部缺失均可导致VHL病的发生。
　　VHL综合征可能在超过10个不同部位出现良、恶性肿瘤和囊肿，包括：脑、视网膜、内耳、脊髓、肺、肝脏、胰腺、肾上腺、肾脏、附睾、阔韧带等，所有这些肿瘤都涉及血管的异常生长。
　　02， 如何诊断VHL综合征？
　　VHL综合征有临床诊断和基因诊断两种方法。 对于有条件者，应尽早对家族成员进行基因检测。
　　目前VHL综合征临床诊断依据为：如有中枢神经系统或者视网膜母细胞瘤的家族史，只要有1个血管母细胞瘤或者内脏病变即可诊断。对于无家族史的散发病例，则有2个以上血管母细胞瘤或1个血管母细胞瘤和1个内脏表现也可诊断。
　　2018年，美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心、亚利桑那州梅奥诊所、威斯康辛大学医学院、印第安纳大学医学院、华盛顿大学医学院联合发表综述，全面回顾了VHL综合征从头到脚的特征性影像表现，包括视网膜血管母细胞瘤、中枢神经系统血管母细胞瘤、内淋巴囊肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺囊肿、透明细胞型肾癌、肾囊肿、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、附睾和阔韧带囊腺瘤等。 这些肿瘤大多是良性的，然而肾脏、肾上腺和胰腺的VHL相关肿瘤可进展到恶性阶段。
　　以下是撷取的部分经典病例供大家学习参考
　　(a) 2003年的冠状位MR显示右侧小脑一个微小的实心强化结节 (箭头指示处) ，瘤中未见囊性成分。由于患者无症状，定期随访，直到2012年病变增长缓慢。
　　(b) 2013年的脑冠状核磁共振图像显示结节大小略有增加，并出现了囊性成分 (箭头指示处) 。由于患者仍无症状，进行密切随访。
　　(c) 2016年冠状面MR图像显示，肿瘤实性成分变化不大，囊性成分 (箭头指示处) 明显增多。
　　(d) 2016年轴位T2加权MR图像显示一个大的囊性病变伴壁结节 (箭头指示处) 。增大的囊性肿瘤引起广泛的瘤周水肿和占位效应。此时患者出现症状，行手术切除肿瘤。
　　颅脑矢状位T1加权磁共振成像显示后颅窝有明显增强的实性肿块 (箭头指示处) 。外科手术证实小脑血管母细胞瘤。
　　组织病理学表现：密集排列大小不等的毛细血管，并见多角形间质细胞 (*标记) ，其中一些细胞的胞浆呈泡沫状，有细小的空泡 (箭头指示处) 。
　　腹部冠状位CT图像：右肾多发不均匀强化灶 (白色箭头指示) 和胰腺大量散在的富血供肿块 (黑色箭头指示) 。
　　注： 肾细胞癌为VHL病恶性度最高的肿瘤，发病率约为25%～60%。 VHL综合征并发肾癌的患者，其肾癌的影像学表现为双侧、多中心性、囊实性生长，与散发性肾癌的单侧单中心生长有显著不同。
　　(a) 眼眶轴位T2加权MR图像显示视网膜剥离伴视网膜下积液 (箭头指示处) 。
　　(b) 轴位增强T1加权MR图像显示视网膜7mm的强化病变 (箭头指示处) 。
　　03， 影像在VHL患者诊疗过程中的作用
　　影像检查在VHL患者的诊断和监测中起着重要作用。
　　VHL病患者预后不良，未经治疗的患者预期寿命<50岁，早期诊断VHL病并准确及时监测可改善患者预后，因此早期诊断尤为重要。由于临床医生对该病认识不足，诊断较为疑难，易出现误诊误治，从而给患者带来极大的经济负担和心理负担。因此，熟悉各种VHL相关肿瘤的临床和影像学表现对于早期发现和正确治疗非常重要。VHL病的诊断应结合病史、临床表现、影像学检查及家族史。VHL患者的表现复杂多样，即使在同一家系中，患者之间也可能有着完全不同的表现。 由于无法准确地预测每个VHL病患者在什么年龄出现怎样的病变，对病人进行终身的全面检查是非常有必要的。
　　另一方面，对于VHL患者的管理，我们的 影像检查目标是及早发现肿瘤，注意肿瘤的生长迹象，并在其侵袭其他组织之前将其去除或使其丧失功能。
　　美中嘉和影像检查为您提供
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　　本期指导专家
　　田芳
　　主任医师
　　上海美中嘉和医学影像诊断中心放射科医生
　　华中科技大学同济医学院（同济医科大学）影像医学与核医学硕士研究生毕业，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射科工作20余年，美国哈佛大学麻省总医院放射科工作1年，参加肺结节及乳腺癌筛查国际规范化培训。主持和参与多项临床科研项目，以第一作者及通讯作者发表SCI及中文核心期刊论文10余篇。注重学科合作及患者交流，有多年质控和教学经验。
　　擅长：
　　胸腹部恶性肿瘤的影像诊断及疗效评估。
　　拨打电话010-5957 5778咨询预约
　　参考文献
　　[1] Aronow, ME, Wiley HE, Gaudric A et.al.Von Hippel–Lindau Disease: Update on Pathogenesis and Systemic Aspects, Retina, 2019 Dec;39(12):2243-2253.
　　[2] Ganeshan D. Menias CO, Pickhardt P J. et.al.Tumors in von Hippel–Lindau Syndrome: From Head to Toe—Comprehensive State-of-the-Art Review. Radiographics 2018;38(3):849-866,982
　　[3] 龚侃，王江宜，中国von Hippel-Lindau病诊治专家共识，中华医学杂志.2018，98（28）：2220-2224
　　作者 | CMDIC
　　来源 | 上海美中嘉和医学影像诊断中心