高尿酸血症合并心血管高危怎么办？最新共识6步解读

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　　快来了解最新共识！
　　今年，由波兰、意大利等国多位专家组成的专家小组于Cardiology Journal刊登了《高尿酸血症和心血管高危患者的诊断和治疗专家共识2021（更新版）》。这版共识较2018版有哪些更新呢？小编将从以下六个部分进行整理。
　　定义和流行病学
　　1）男性尿酸水平大于7 mg/dL（420 μmol/L），女性大于6 mg/dL（360 μmol/L），就被认为是高尿酸血症；
　　2）随着年龄增长，高尿酸血症普遍增加；
　　3）由于雌激素对肾脏排泄尿酸盐的正向作用，男性高尿酸血症发生率高于绝经前女性；
　　4）随着肾功能的日益恶化，高尿酸血症的患病率显著增加。
　　高尿酸血症在心血管疾病中的病生理效应
　　■高尿酸血症与富含嘌呤/果糖的饮食、遗传或环境因素、以及代谢紊乱等多种因素有关，具体可分为：
　　1）尿酸内源性生成过多：富含嘌呤的饮食，嘌呤代谢途径异常，细胞分解或过度的嘌呤转化（如淋巴组织增生性疾病、骨髓增殖性疾病、真性红细胞增多症、佩吉特病、银屑病、肿瘤分解、溶血、横纹肌溶解和锻炼）；
　　2）尿酸排泄减少：由急性或慢性肾脏病引起，酸中毒（乳酸中毒、酮症酸中毒），血容量不足，药物/毒物（利尿剂、烟酸、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、环孢菌素、铍、水杨酸类药物、铅、酒精），结节病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、Bartter综合征、唐氏综合征。
　　■上述两种机制中究竟哪一种对心血管的不良影响更为重要，目前尚不明确。
　　■最新研究表明高尿酸血症与高血压、卒中、代谢综合征、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病相关。
　　高尿酸血症与遗传因素
　　1）越来越多证据表明遗传和环境因素在高尿酸血症的发展中扮演关键角色；
　　2）全基因组关联研究发现，高尿酸血症的遗传基础是由含有尿酸转运蛋白和参与尿酸排泄相互作用的蛋白位点（GLUT9、ABCG2、SLC22A11、SLC17A1-SLC17A4和PDZK1）和代谢通路相关蛋白（如GCKR、A1CF、IGF1R）主导；
　　3）GLUT9和ABCG2被认为是最有意义的基因：GLUT-9编码的蛋白质参与了尿酸盐排泄进入尿液和从血中的再吸收，而ABCG2基因编码的蛋白质参与了肠道排泄和尿酸在近曲小管上皮细胞的转运；
　　4）遗传学进展为高尿酸血症患者的个体化管理提供了轮廓清晰的治疗路径。通过遗传数据可以预测高尿酸血症患者的心血管疾病风险和结局，从而帮助临床医生选择降尿酸药物的治疗剂量，并为患者给出如何改变生活方式的正确建议。
　　黄嘌呤氧化酶抑制剂：别嘌醇 vs 非布司他
　　1）黄嘌呤氧化酶抑制剂，尤其是别嘌醇，是高尿酸血症患者药物治疗的一线推荐；
　　2）非布司他被推荐用于难治性或不耐受别嘌醇的高尿酸血症患者；
　　3）目前关于非布司他是否可以用于治疗心血管高危患者这一问题，需要进一步的临床试验来提供更清晰的证据。
　　治疗策略：更新的5步阶梯法
　　■评估血清尿酸水平
　　1）血清尿酸浓度测量应作为心血管和高血压患者筛选的一部分；
　　2）血清尿酸理想目标值为6 mg/dL（360 μmol/L），应该规律监测血清尿酸水平并保持在6 mg/dL（300 μmol/L）以下；
　　3）者如果合并以下2项心血管风险：高血压、糖尿病、脂代谢失调、靶器官损害或以往发生过心血管事件，血清尿酸水平应在5 mg/dL（300 μmol/L）以下。
　　■检查合并症，积极治疗，停止使用影响尿酸的药物
　　1）高尿酸血症患应考虑更加严格地控制共存的危险因素，以及使用不直接影响尿酸的药物；
　　2）有效地管理能影响尿酸水平的伴随疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏病和心血管疾病；
　　3）在临床实践中，如果潜在的获益大于可能的风险，应考虑可行的替代方案（表1）；
　　表1 替代方案
　　4）建立多学科团队，优化诊断和治疗策略，对高尿酸血症的重要性进行恰当评估是必需的。
　　■推荐的生活方式改变
　　1）限制嘌呤的摄入：包括红肉和海鲜；
　　2）限制高果糖谷物糖浆的摄入；
　　3）限制饮酒：限酒或者戒酒和对照组相比能降低血清尿酸水平达 1.6 mg/dL （96 μmol/L）；
　　4）针对超重或肥胖患者，减重和规律的体育活动；
　　5）增加咖啡、奶制品、樱桃和抗坏血酸的摄入。
　　■黄嘌呤氧化酶抑制剂应为一线方案，并滴定剂量至血清尿酸达标
　　1）别嘌醇应作为一线治疗药物，其中轻症患者起始剂量为100-200 mg/d，中度患者起始剂量为300-600 mg/d，重症患者起始剂量为700-900 mg/d，并根据血清尿酸水平调整剂量，直至达到预定的血清尿酸目标值水平；
　　2）肾功能不全患者：肾功能不全会导致别嘌醇和其代谢产物（羟嘌呤醇）半衰期的延长，故在慢性肾脏病（CKD）4期患者中每日用量应低于100 mg或间隔更长的时间使用100 mg的单一剂量，如果可能，应该检测血浆羟嘌呤醇水平，并调整剂量至维持血浆羟嘌呤醇水平在100 μmol/L（15.2 mg/L）以下；
　　3）透析患者：应该在透析后立刻给予别嘌醇300-400mg，而其他时间不需要额外的剂量。
　　■血清尿酸达标后不应停止治疗，每年复查两次；特殊情况下考虑联合治疗
　　1）若常规治疗后血清尿酸水平无法达标，应在严密监测下降别嘌醇的剂量加大到900 mg，或者改为苯溴马隆，也可联用苯溴马隆和别嘌醇；
　　2）别嘌醇调整剂量过程中，应注意过敏综合征和严重的皮肤变态反应，通常这些不良反应发生在治疗8周以后，并与初始剂量过大、慢性肾功能不全、联合使用利尿剂以及存在的HLA-B*5801同位基因有关；
　　3）新药雷西奈德是一种口服的URAT1和OAT4肾转运子选择性抑制剂，能够提高肾脏对尿酸的排泄和通过抑制尿酸重吸收以降低血清尿酸水平。推荐对于治疗不达标患者，在黄嘌呤氧化酶抑制剂基础上联合雷西奈德200 mg/d；
　　4）一旦血清尿酸水平持续达标，降尿酸药物的剂量应该无限期地维持，并每年两次复查血清尿酸水平。
　　图1 高尿酸血症患者管理的五步阶梯法
　　最相关的建议
　　1）每5人就有1人患有高尿酸血症，且患病率在不断上升；
　　2）应有效地告知所有高尿酸血症患者该病相关的环境和药理学因素、共病情况以及心血管危险因素；如有需要，应立即建议进行有关生活方式的改变，如调整饮食、降低体重；并严格遵守推荐的治疗方案；
　　3）患者和所有专业的医生（特别是基层保健医生、心脏病专家和肺病专家）应共同努力，达到并终生维持血清尿酸水平低于6 mg/dL（360 μmol/L）；对于心血管高危患者，目标水平应为5 mg/dL（300 μmol/L）；
　　4）如前所述，推荐别嘌醇这一黄嘌呤氧化酶抑制剂作为一线降尿酸药物，轻症患者起始推荐用量为100-200 mg/d，中度患者起始推荐用量为300-600 mg/d，重症患者起始推荐用量为700-900 mg/d；
　　5）黄嘌呤氧化酶抑制剂的剂量应滴定至所需的血清尿酸目标水平，并在此之后每年监测两次；
　　6）如果未达到血清尿酸目标水平，可以考虑别嘌醇+雷西纳德联合治疗。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：人间世
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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