稳定性冠心病基层合理用药指南（2）

　　（四）钙通道阻滞剂
　　二氢吡啶类：用于慢性稳定性心绞痛、变异型心绞痛的治疗。不良反应：外周水肿、头痛、头晕、乏力、面部潮红、便秘、低血压、牙龈增生，个别患者可发生心绞痛，可能与低血压有关。
　　（1）硝苯地平：药物相互作用：与β受体阻滞剂合用，个别患者可加重低血压、心力衰竭和心绞痛；与蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等合用，这些药的游离浓度常发生改变；与西咪替丁合用，硝苯地平的血浆峰浓度增加；葡萄柚汁会增加硝苯地平的血药浓度，增加降压作用。
　　（2）氨氯地平：药物相互作用：与 CYP3A4抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、利托那韦）、地尔硫卓合用会增加氨氯地平血浆浓度；与辛伐他汀合用会增加辛伐他汀的暴露量；同时舌下含服硝酸甘油、长效硝酸酯类药可增强硝酸酯类抗心绞痛作用；与环孢素、他克莫司合用可使环孢素、他克莫司的系统暴露量增加。
　　（3）非洛地平：禁用于失代偿性心力衰竭、 急性心肌梗死、妊娠期妇女、不稳定性心绞痛患者；对非洛地平及该药物中任意成分过敏者。药物相互作用：与β受体阻滞剂、西咪替丁合用可使美托洛尔的药时曲线下面积和峰浓度均增加；抗癫痫药物苯妥因、卡马西平或苯巴比妥可使非洛地平在癫痫患者体内的血药峰浓度降低，药时曲线下面积减小。
　　非二氢吡啶类：用于慢性稳定性心绞痛、变异型心绞痛的治疗。
　　（1）地尔硫卓：禁忌证：禁用于病态窦房结综合征或二、三度房室传导阻滞（已安装起搏器者除外）；收缩压<90 mmHg 者 ；心率<50 次/min 者；对地尔硫卓过敏者。不良反应：常见的不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。罕见不良反应有：（1）心血管系统：房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏。（2）神经系统：多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。（3）消化系统：厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶轻度升高。（4）皮肤：瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。6. 用法和用量：口服，起始剂量30 mg/次、4次/d，餐前及睡前服药，每1~2天增加1次剂量，直至获得
　　最佳疗效。平均剂量范围为90~360 mg/d。缓释制剂，90~180 mg/次、1次/d。药物相互作用：与普萘洛尔、西咪替丁、地高辛、麻醉药、卡马西平、环孢素、利福平、三唑仑和咪达唑仑等有相互作用，在开始或停止合用时需调整药物剂量。
　　（2）维拉帕米（略）
　　改善预后药物：抗血小板、调脂药物、β受体阻滞剂和ACE或ARB
　　（一）抗血小板：
　　（1）阿司匹林：用于慢性稳定性心绞痛的预防和治疗。不良反应：胃肠道反应，包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血和穿孔；偶有过敏反应，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡；还可出现可逆性耳鸣、听力下降及肝、肾功能损害等。药物相互作用：与其他水杨酸类药物、双香豆素抗凝血药、磺胺类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤等合用时，可增强它们的作用；与碱性药（如碳酸氢钠）合用，可促进阿司匹林的排泄而降低疗效；使布洛芬等非甾体类抗炎药的血药浓度明显降低，两者不应合用。
　　（2）氯吡格雷：不良反应：胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。药物相互作用：与阿司匹林、肝素、华法林等抗栓药联合使用会增加出血风险；与奥美拉唑、埃索美拉唑联合使用会使氯吡格雷活性代谢物血药浓度下降，不推荐合用； 因存在血药浓度增加的风险，应谨慎联合使用氯吡格雷和主要通过CYP2C8代谢清除的药物（如瑞格列奈、紫杉醇）。
　　（3）替格瑞洛：不良反应及处理：颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等。如出现无法耐受的呼吸困难，应停药，考虑给予另一种抗血小板药。除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联合使用。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为 75~100 mg/次、1次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合征患者，可以开始使用替格瑞洛。药物相互作用：避免与 CYP3A 强效抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、阿扎那韦、泰利霉素等）合用；与强效CYP3A4 诱导剂（利福平、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）合用可能减弱替格瑞洛的疗效；与环孢素
　　（4）（600 mg）合用，替格瑞洛的血药峰浓度及曲线下面积均增加，替格瑞洛的活性代谢产物血药峰浓度降低、药时曲线下面积增加；与地高辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀联合使用可升高这些药物的血药浓度。
　　（二）调脂药物：不良反应及处理：常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、关节痛、晕眩等，如不可耐受可以停药；罕见胰腺炎、感觉异常、周围神经病变、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、呼吸困难等，一旦发生需立即停药。肝脏安全性：如果治疗期间，丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶升高1~3倍，不必停用他汀；如果>3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀。肌肉安全性：不建议常规监测肌酸激酶水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶>10 倍正常值水平，应停止他汀类药物治疗。
　　（1）辛伐他汀（略）
　　（2）阿托伐他汀：肾衰无需减量；药物相互作用：与环孢素、红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、烟酸、免疫抑制剂同时使用增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用 。阿托伐他汀可增加口服避孕药及地高辛 的血药浓度，应监测其浓度，适当降低给药剂量。与大量葡萄柚汁同用时（饮用> 1.2 L/d），能增加阿托伐他汀的血浆浓度。
　　（3）瑞舒伐他汀：CKD 1~3 期者无需调整剂量，4期者禁用；与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加 120%，不建议合用；与避孕药合用，会增加避孕药血药浓度；瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。
　　（4）非诺贝特（略）
　　（5）依折麦布：10 mg/次、1次/d
　　（三）ACEI：卡托普利、依那普利、赖诺普利；与利尿药、扩血管药等其他降压药合用，可致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起高血钾； 与锂剂联合可使血清锂水平升高。在糖尿病或肾功能损害的患者中，禁止卡托普利与阿利吉仑合用。
　　（四）ARB：缬沙坦：与保钾利尿剂、补钾药或含钾药物合用可升高血钾水平 。与氢氯噻嗪合用可增加降压效果。