糖尿病肾病合并心血管疾病的心血管药物的选择专家共识4

　　1. RAAS抑制剂：ACEI或 ARB是轻中度糖尿病肾病［估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min-1·1.73m-2，尿蛋白与肌酐比值（UACR）>30 mg/g］合并高血压一线用药；不建议 ACEI和ARB两药联用。重度肾功能受损患者（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2）RAAS 抑制剂慎用；用药后血肌酐超过基础值30%可考虑减量，超过50%应停药。
　　2. ARNI：轻中度糖尿病肾病（eGFR≥30）合并心力衰竭患者，倾向于使用沙库巴曲缬沙坦。
　　3. 钙离子通道阻滞剂（CCB）：应用于高血压合并糖尿病肾病各期患者联合降压治疗；重度
　　肾功能受损（eGFR<30），建议首选长效CCB降压；对糖尿病肾病合并心力衰竭患者，如血压控制不满意，建议联合使用氨氯地平或非洛地平控制血压，禁用非二氢吡啶类CCB。
　　4. β受体抑制剂：可应用于糖尿病肾病各期的患者，反复低血糖发作慎用 。对于心力衰竭患者，建议使用美托洛尔缓释剂型 、比索洛尔和卡维地洛；美托洛尔和卡维地洛无需根据肾功能损害程度进行剂量调整；比索洛尔在轻中度肾功能不全患者不需要调整剂量，重度肾功能不全患者，每日剂量不超过10 mg。
　　5. 利尿剂：既可以联合降压，也可以改善糖尿病肾病心力衰竭患者症状。eGFR<30糖尿病肾病患者建议使用袢利尿剂，不建议噻嗪类利尿剂 。
　　6. 醛固酮受体拮抗剂：难治性高血压患者，可考虑醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合降压，需注意高钾风险，尤其是eGFR<45或基线血K+≥4.5 mmol/L患者；轻中度（eGFR≥30 ）糖尿病肾病合并HFrEF（射血分数减少的心衰）患者，建议醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB/ARNI和β受体抑制剂联用；ACEI/ARB/ARNI和醛固酮受体拮抗剂联合用药期间必须监测肾功能和血钾浓度。
　　7. α受体阻滞剂：可与其他降压药联合使用降压，禁用于体位性低血压和心力衰竭患者 。
　　抗栓治疗：需要抗血小板治疗的轻中度肾功能不全患者，推荐阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛抗血小板治疗；合并重度肾功能不全患者（eGFR<30），不推荐替格瑞洛。需要抗凝治疗的中度或重度CKD患者，直接凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂需减量；对终末期肾病或透析患者，可使用华法林或者阿哌沙班，不推荐其他抗凝药物。