复习经典伤寒论阳明病本证（2）

　　一、承气汤：
　　大承气汤
　　大黄
　　芒硝
　　厚朴
　　枳实
　　小承气汤
　　大黄
　　厚朴
　　枳实
　　调胃承气汤
　　大黄
　　芒硝
　　炙甘草
　　208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
　　209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
　　212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
　　248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。
　　249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
　　芒硝
　　大承气汤主治内热盛，伴便秘，有潮热谵语等症状，小承气汤主治便秘，调胃承气汤主要作用是泻热，不过通大便的功效也厉害，个人感觉，大承气汤用的少，临床用小承气汤最多，调胃承气汤也有用，芒硝烊化，通便之力不亚于小承气，有时临床上简化应用，只是用硫酸镁口服，也能达到通便泻热的功效，前几天科里收了一个80多岁的老太太，发热，查体发现墨菲征阳虚，嘱立即行腹部彩超检查，发现胆总管扩张，检查前已经预感到是急性胆囊炎，让她口服了25%的硫酸镁20ml，第二天回来上班患者已经转了外科，5天后听家属说当晚出现高热，体温41℃，拉了2次大便，转入外科，第二天热退，腹痛消失，后继续抗炎治疗，未手术。考虑患者这么快热退腹痛消失，可能与口服硫酸镁有关，硫酸镁可以扩张胆总管出口，让胆汁通畅的拍出来，这样感染就容易控制了。急性胆囊炎患者几乎总是伴有便秘，可以用大承气汤、调胃承气汤，也可以用大柴胡汤，如果发热明显，用承气汤较好。
　　大黄
　　二、阳明三急下证、当下证
　　252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
　　253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
　　253、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
　　255、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
　　个人认为第一个急下证为内热伤阴，为急下存阴，可用增液承气汤，第二、第三急下证用调胃承气汤也可，第四个＂当下证＂需与＂厚姜半甘参汤＂证鉴别：66、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。这个是虚实夹杂的，而前者为实证。
　　火麻仁
　　三、麻子仁丸与小承气汤
　　247、跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。(麻子仁二升 杏仁一升 芍药半斤白蜜 大黄一斤 枳实半斤厚朴一尺胃热肠燥津亏)。由此可见，麻子仁丸里是含有小承气汤的，所以可以具有小承气汤的症状，另有＂小便频数＂的表现，另外感觉麻子仁丸的通便力较小承气汤小，如果年老体弱的人用麻子仁丸好一些。