读懂妊娠期精神药物的使用临床必备

　　怀孕之后，吃这个药会不会对孩子有影响？
　　妊娠期内，精神障碍的治疗面临两难处境。一方面，此时很多精神障碍（如双相障碍）的新发/复发风险显著高于非妊娠时，药物治疗对于很多患者而言是必需的；另一方面，很多患者及医生担心，用药可能造成种种不良后果，尤其是对胎儿，如畸形、早产、长期神经发育受损等。
　　面对这一情况，除充分权衡利弊外，医患也需要可操作性较高的建议。以下基于近年来的最新循证学证据，就妊娠期精神药物的使用给出如下建议：
　　总论
　　一、首先，应在临床状况允许及医患充分沟通的前提下，尽可能寻求不用药的可能性
　　例如，怀孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量巩固治疗已经超过2年者，可考虑停药妊娠；对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可考虑给予低强度（如自我疏导）及更高强度（如认知行为治疗）的心理治疗。
　　二、在担心药物影响后代之余，必须同时意识到精神疾病的危害
　　即便不用药，患病本身即可升高早产等不良转归的风险；病情控制欠佳，可对母亲及胎儿造成严重的不利影响；很多精神疾病具有遗传性，如父母中若有一方为精神分裂症患者，子女罹患该病的风险约为10%。从量级上看，这些疾病自身相关的风险可能远远超出绝大部分药物的潜在风险。
　　三、若必须用药，应遵循以下原则
　　尽量避开妊娠前三个月，此时为胎儿器官发育的关键时期。使用最低有效剂量，其重点应落在「有效」而非「最低」；若盲目追求低剂量而忽略疗效，则可使胎儿同时暴露于疾病和药物的双重风险之下。避免联合用药。产前规范密切监测。
　　四、避免使用妊娠安全性分级较低的药物
　　尽管ABCDX妊娠安全性分级存在诸多问题，已被逐渐弃用，但除非别无选择，否则仍应避免使用分级为D及X的药物。主要包括：
　　D级，丙戊酸钠、卡马西平、锂盐（常被迫沿用）、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、帕罗西汀、阿米替林、丙咪嗪、米帕明；
　　X级，三唑仑、艾司唑仑。
　　五、注意妊娠期相关生理变化对药代动力学的影响
　　例如，孕中期（4-6个月）血锂水平较妊娠前下降36%，可基于血锂水平酌情加量，以维持疗效；产后血锂水平在短期内较妊娠前升高，需避免过量中毒。此外，还应警惕妊娠期躯体疾病用药与精神药物的潜在相互作用。
　　个论
　　六、抗精神病药
　　基于现有证据，无论是整体还是单个药物分析，第二代抗精神病药（SGAs）均不升高胎儿畸形的风险，包括奥氮平、喹硫平、利培酮等。
　　主要潜在风险包括：代谢副作用对母亲躯体状况的影响；胎儿停药综合征；胎儿适应不良综合征（PNAS）等。目前尚不确定胎儿不良转归是药物、疾病本身还是混杂因素导致，但通常程度不重，且为自限性。一般认为，妊娠期抗精神病药维持治疗对于精神分裂症及双相障碍患者利大于弊。
　　七、抗抑郁药
　　近年来的证据指出，抗抑郁药可升高孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）等不良转归的风险，但目前尚不确定是药物、疾病本身还是混杂因素导致，且现有证据高度不一致。
　　SSRIs的总体妊娠安全性良好（帕罗西汀为D级），还可降低早产及剖宫产的风险；其他抗抑郁药的证据相对较少。主要潜在风险包括：新生儿持续性肺动脉高压（PPHN），风险可能仅在妊娠的后三个月用药时升高；PNAS，通常程度不重，且为自限性。
　　八、心境稳定剂
　　D级药物中，丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高，指南建议不应针对育龄期女性使用该药；卡马西平也与神经发育迟滞有关，尽管证据不及丙戊酸钠一致，也应避免使用；锂盐的妊娠安全性（尤其是心脏致畸性）存在很大疑问，且可通过胎盘进入胎儿体内，但有时可能因「无药可用」而被迫沿用。拉莫三嗪可能是相对安全的选择，但治疗躁狂的证据不足。
　　一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。
　　九、苯二氮䓬类药物
　　多为D级或X级，妊娠期应避免使用。
　　十、非苯二氮䓬类助眠药
　　现有证据有限，应慎用。针对妊娠期失眠，应首先采用非药物干预，如失眠认知行为治疗（CBT-I）。