伤寒论典型症状描述的腹诊表现

　　一、气上冲
　　按胸部锁骨之下，从前正中下到腋前线，两乳头水平向上的部位，若触及类似脉搏跳动，则为气上冲。
　　其原理是气机上下阻隔，或逆而上冲，导致气血向上冲击，上部筋膜运动增强所致。以桂枝主治，典型者，如柴胡桂枝干姜汤证，苓桂剂等。
　　二、心烦
　　心烦是病人心中烦躁的主观感受，但用药时则依赖于腹（胸）诊。心烦后两乳之间，膻中部位，有动者，因此处为胸骨，故需轻按，重按则伏。局部灼热 者，亦为心烦。黄连、黄芩所主。烦而口渴者，石膏所主。
　　三、心中懊恼
　　心烦之甚者，如栀子豉汤。
　　四、胸胁苦满
　　以掌置肋弓处，以拇指按肋骨之下，约章门穴部位，有抵抗感，病人感不适者。为小柴胡汤之腹证。
　　五、胸胁胀满（肪胀）
　　本证依靠视诊即可察知，两侧胸部胀满。若视诊不能查知时，以指头按入肋骨间隙间，疼痛者即是。亦为小柴胡汤证。
　　（本证可能见于胸膜炎、胸腔积液）。
　　六、大结胸
　　大结胸包括急性和慢性病所致的胸廓变形。
　　急性病的大结胸，见胸内硬满而痛不可近，伸直牵连整个腹部痛不可近。但胸廓没有变形。
　　慢性病，可见前胸、后背高起，即所谓鸡胸、龟背之类。
　　七 小结胸
　　有以一侧胸部硬满疼痛为小结胸者。
　　有以心下痞满疼痛为小结胸者。此疼痛轻碰剑突之下即痛，与其他心下痛之为压痛不同。
　　心下疼痛之病多矣，不可俱以为小结胸病。本证特点是胸隔有肪胀苦满，或胁部胀满（瓜蒌），胸上可有阻滞引起的悸动（黄连），在此基础上伴有心下按之即痛者（半夏），方可为小结胸病。
　　从上述分析，小结胸病，必然与胸有关，若纯粹从原文＂小结胸病，正在心下，按之即痛＂机械理解，恐怕叫小结胃病反而合适。此证应当在心胃之间，较胃为高，这样理解方妥。
　　八、急迫
　　急迫者，向上牵引之谓也。按胸中，咽喉发紧者，急迫也。按心下，胸中发闷者，急迫也。急迫为甘草所治。亦有上冲急迫，不可支持，按心口反能缓和者，甘草桂枝所治。
　　九、心下痞硬
　　心下硬，内无结实者，人参所治。（或谓心下痞者，以指头轻轻摩心下之肉，稍隆起而概[ 量米时刮平斗斛用的木板。引申为刮平，不使过量。Scrape]于指头者，是其候也）。
　　一般痞而不硬的，芩连之类，痞而硬的，人参之类。痞饮而悸、小便不利的，白术、茯苓之类。
　　心下痞坚，指痞硬之甚者。
　　痞硬而结实的，用枳实、芍药、大黄、桃仁之类。
　　十、胸腹动悸
　　胸腹有动是经方体系中重要的腹证之一。动和悸均是腹诊时触及的跳动，但二者有所不同，动一般深而持续稳定，力量较强，与脉搏搏动相一致，是透过胸腹壁触及腹主动脉及其分支、心尖搏动等的产生的感觉。而悸位置浅表、重按则无，需耐心感知，并不一定与心脏搏动同步。悸若因动脉系统搏动过于亢奋，通过动脉系统传导微小动脉而形成者，其意义同于烦，一般似寸口微细脉的跳动，尚能与心率同步。悸若因是筋膜系统自我调整时产生运动，则可出现震颤样、水滴样、阵挛样等多种形式的＂悸＂，此时其意义类似于筋惕肉瞤。动和悸有时有一定联系， 同一部位或邻近部位，深按可见动，浅按则可见悸。
　　心下悸：心下悸一般表示气上冲，病人可自觉心下跳动向上攻撑心脏，严重时可见心烦、坐立不安，若轻微时病人可无感觉，而仅仅为医生所感知。此证多为桂枝、甘草、茯苓证。桂枝降冲逆、甘草缓急迫，茯苓降水毒上逆。
　　胸腹动悸：一般表现为胸中有悸，肚上至心下主动脉搏动明显，病人可见烦躁，除了用到心下悸的药物外，一般用到龙骨、牡蛎，是气上冲的表现。一般而言，牡蛎主脐上动，用于胁下痞硬，颈部异物感、结节，散胸中逆气于痰互结。龙骨主脐下动，治失精、梦交，系脐下寒水刺激，扰动精室不安。龙骨牡蛎二者合用则治烦躁，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。
　　腹中块动：块动指腹诊时在腹中按到结块，随腹主动脉跳动，是经方使用中最常见、最有意义的腹证。块动的成因，与腹主动脉周围筋膜中长期存在病理刺激，引起筋膜黏连挛缩，包绕腹主动脉有关。脐上中脘附近，有块而动，上冲急迫者，用桃核承气汤。脐周有块而动者，用桂枝茯苓丸。脐下有块而动者，用大黄牡丹汤。久攻而不动者，可合用下瘀血汤，亦以可使用硝石丸（硝石、大黄、人参、甘草）。块动而按之痛者，一般病理意义更强。
　　治疗腹中块动时要注意：①若长期的块痛，特别是从幼年起即有者，要慎用攻下。筋膜系统闭塞日久，一旦开通，可出现严重的暝眩反应，也许这属于一种激烈的＂再灌注＂现象。表现为眩晕甚至晕厥，或大吐、大下、大量下血、心悸欲死甚至出现血流动力学不稳定等。这些情况有时于药物本身的峻烈与否无关，只与中病与否有关。因此，对于这种情况，如果为了稳妥起见，可以仅仅使用温化法，如大建中汤、吴茱萸汤、附子粳米汤、乌头桂枝汤等，也能达到一定的效果，同时可以避免出现严重的暝眩现象。②若触诊腹皮发凉者，要用附子剂为主，佐以攻瘀之剂，否则攻之无效。临证可选用温脾汤、大黄附子细辛汤、薏苡附子败酱散、真武汤等，在此基础上严格根据腹诊使用药物。③攻结之剂使用的过程中，会出现各种转化反应，在积块由大到小，由深变浅的过程中，病人会表现出各种方证，这是积块深厚，筋膜渐次开通过程中机体的自适应反应，医者应知道一定的应对之策。一般而言，出现气逆上冲心，心下悸，欲得按者，用桂枝甘草汤，兼烦躁者，加龙骨牡蛎。出现上冲拘挛急迫等表现时，桂枝加桂汤。出现上逆头眩，小便不利时，苓桂术甘汤。出现胸胁苦满者，用小柴胡汤。腹痛腰痛、气短、手足疼痛腹中者，当归建中汤。总的原则是从下后气逆考虑问题，对应的方证消失后，可继续攻之。
　　十一、腹中块动
　　腹中块动：块动指腹诊时在腹中按到结块，随腹主动脉跳动，是经方使用中最常见、最有意义的腹证。块动的成因，与腹主动脉周围筋膜中长期存在病理刺激，引起筋膜黏连挛缩，包绕腹主动脉有关。脐上中脘附近，有块而动，上冲急迫者，用桃核承气汤。脐周有块而动者，用桂枝茯苓丸。脐下有块而动者，用大黄牡丹汤。久攻而不动者，可合用下瘀血汤，亦以可使用硝石丸（硝石、大黄、人参、甘草）。块动而按之痛者，一般病理意义更强。
　　治疗腹中块动时要注意：①若长期的块痛，特别是从幼年起即有者，要慎用攻下。筋膜系统闭塞日久，一旦开通，可出现严重的暝眩反应，也许这属于一种激烈的＂再灌注＂现象。表现为眩晕甚至晕厥，或大吐、大下、大量下血、心悸欲死甚至出现血流动力学不稳定等。这些情况有时于药物本身的峻烈与否无关，只与中病与否有关。因此，对于这种情况，如果为了稳妥起见，可以仅仅使用温化法，如大建中汤、吴茱萸汤、附子粳米汤、乌头桂枝汤等，也能达到一定的效果，同时可以避免出现严重的暝眩现象。②若触诊腹皮发凉者，要用附子剂为主，佐以攻瘀之剂，否则攻之无效。临证可选用温脾汤、大黄附子细辛汤、薏苡附子败酱散、真武汤等，在此基础上严格根据腹诊使用药物。③攻结之剂使用的过程中，会出现各种转化反应，在积块由大到小，由深变浅的过程中，病人会表现出各种方证，这是积块深厚，筋膜渐次开通过程中机体的自适应反应，医者应知道一定的应对之策。一般而言，出现气逆上冲心，心下悸，欲得按者，用桂枝甘草汤，兼烦躁者，加龙骨牡蛎。出现上冲拘挛急迫等表现时，桂枝加桂汤。出现上逆头眩，小便不利时，苓桂术甘汤。出现胸胁苦满者，用小柴胡汤。腹痛腰痛、气短、手足疼痛腹中者，当归建中汤。总的原则是从下后气逆考虑问题，对应的方证消失后，可继续攻之。
　　十二、腹中积块
　　水块：水块是水毒停聚于腹部，日久形成的膨满状块。一般水块边界不清，按之柔软，可轻易及于腹底，此时指下可产生把沙子按散的感觉，似乎指尖能感受到沙子见互相碰撞而散的＂沙沙＂感，此为水块的特征性。心下有水块者，为小青龙汤证，腹皮发凉者为真武汤证。脐下有水块伴腹皮发凉、不仁者，为肾气丸证。所谓不仁，指脐下部感觉减退，医生移动按压部位，病人不能迅速感知着，或按压至腹底，患者仍不觉痛或不适者。
　　心下坚、大如盘，边如旋杯，以及心下痞坚者，为水块坚积较实者。前者为枳术汤证或桂姜草枣黄辛附汤证。枳术汤证系水毒结实，故心下坚而成型，以枳实破坚结，白术利水湿。桂姜草栆黄辛附汤证，系阳气不行于里，阴寒独盛而形成水毒的坚块。心下痞坚系木防己汤证，系水毒凝而营血滞，气逆而生热，故共为痞坚。
　　血块：血块在腹部而不搏动者，多为未凝实之瘀血或以干之死血。前者见猪苓汤证、芎归胶艾汤证，后者见抵挡汤、下瘀血汤证。猪苓汤证、芎归胶艾汤证属于血证，或尿血、或下血、或崩漏，按之腹部脐周有浮起而软之小块，侧推之较正按之痛，整个腹软，如水上所漂之小球类似者。至于二方之鉴别，猪苓汤多有小便不利、口渴等方面不的表现，芎归胶艾汤多有崩漏等表现。至于干血，病人小便利，脐下正中或左右，按之有坚结之物按之痛而难忍或不痛，伴肌肤甲错，或喜忘，或能食而消瘦，下肢发凉、腹部凉、或腰痛久而不止等表现者，为下瘀血汤证，或大黄蛰虫丸证。少腹拘急、反无小便不利，甚至小便自利，遗尿者，为抵挡汤证。
　　宿食：宿食可为腹正中长条形坚结之块，按之不移，不随动脉搏动。或整个腹部胀满严重，按之坚满者，为大承气汤证。燥屎也是宿食的一种，个别腹壁瘦薄者可在腹部触及粪块。
　　十三、腹皮发凉
　　以手触之腹皮发凉，甚则久按之黯然觉有冷气冒出，为含附子类方剂的使用指征。
　　十四、少腹不仁
　　指脐下部感觉减退，医生移动按压部位，病人不能迅速感知着，或按压至腹底低，患者仍不觉痛或不适者。
　　十五、腹部松软
　　指腹部毫无抵抗力，按之如腐烂的水果，一按到底，无阻力者。一般与发凉、不仁等并见，为阴证的表现，可用四逆汤类方剂。
　　十六、腹部拘急、挛急、掣痛
　　腹部拘急为芍药之指征，正中线内凹，两侧腹直肌按之有力，为桂枝汤的指征。若拘急而痛，为桂枝加芍药汤、芍药甘草汤之指征。若不按即痛，整个腹部挛缩紧张，如按拉紧之网，为小建中汤、当归建中汤的腹证。
　　掣痛指身体挛急牵引而痛，为大枣、甘遂等的指征。若阴证者，为附子之指征。
　　伤寒论桂枝汤方证研究
　　经方腹诊原理与方法