心梗后，30的患者心脏都在悄悄变老！如何预防治疗？

　　突发心梗，冠脉介入治疗（心脏支架）已经大大降低了患者在短期内的死亡率，但是很多人可能不知道，发生心梗后30%的患者心脏还在悄悄发生着一种变化，而且这种变化可以让你的心脏变老、变得没有力气，直到心衰……这个变化就是心室重构。
　　什么是心室重构？
　　心室重构是指心室由于心肌损伤或心脏负荷增加所产生的大小、组织形态等一系列变化，是机体的一种适应性反应，是病变修复和心室整体代偿及继发性的病例生理反应过程[1]。举个简单的例子，高血压患者由于动脉血管内压力较大，心脏为了保证血流量就需要用更大的力量才能把血液送到血管中去，就像平时我们健身一样，长期如此心脏的肌肉也会变大、变厚，这就解释了为什么长期血压控制不好的人会有心肌肥厚，这就是心室重构。
　　▲ 心脏室壁变厚
　　心梗后为何会发生心室重构？
　　心肌梗死后，由于坏死的心肌细胞不能再生，那么死掉的心肌细胞就会加速凋亡，与此同时心肌细胞间的胶原纤维就会增加，来代替坏死的心肌细胞，使心脏本来的结构发生变化，然而这种胶原纤维弹性较差，从而导致心脏的收缩和舒张功能均下降，时间长了连同梗死边缘区或非梗死区的心肌细胞被牵拉、扩张，使心室壁变薄，导致室壁瘤形成、心脏扩大、心肌收缩力减弱等一系列变化[2]。除此之外，心肌结构重构后，原本心脏内正常铺设的＂电线＂（心脏电活动）被打乱，有些心脏的信号就没法传下去，所以心肌的电活动也会发生重构，从而出现新的起搏点、传导的路径发生变化[3]。
　　心室重构有哪些危害？
　　对于心肌梗死而言，梗死后心室重构的早期阶段，在心室腔压力下，发生梗死区膨胀，局部不断变薄，容易出现室壁瘤、心室破裂等并发症。当心室重构继续发展，心肌间胶原纤维增多、心肌纤维化，导致心室壁组织硬度增加、舒张功能受限，收缩功能也明显受限，进一步发展为心功能不全，甚至心衰[2]。与此同时，心室重构时心内传导系统可能也会受影响，出现心脏传导阻滞、异常心律等。
　　如何发现心室重构？
　　其实，心梗后心室重构早期阶段除了发生急性并发症外，多数患者在出现心衰症状之前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常，这就意味着心梗后在很长一段时间内不会出现明显的不适症状，但是这不代表心脏就好好的，它在悄悄的发生着变化，等到出现症状时已经为时已晚。如何早期发现心室重构呢？这几项指标可以帮到我们。
　　利钠肽   它在心梗后心室重构的预测中具有重要价值，在住院期间或出院后随访中，对其进行多次检测，有助于识别患者是否发生心室重构。若其浓度持续较低水平，提示心梗预后较好；若其浓度浓度高或呈持续上升趋势，提示心室发生重构，发生心衰可能性大，应尽早重视和预防。
　　超声心动图   它是评价心脏心脏收缩和舒张功能的首选方法。指南建议：在条件允许的情况下，急性心梗患者尽早行超声心电图检查，并在出院随访的过程中，加强超声心电图的定期监测。
　　心脏磁共振   它是公认测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF等心脏收缩与舒张功能指标的金标准，它不仅能区分可逆性与不可逆性心肌损伤，还可提供关于瘢痕形成和位置、透壁性坏死和微血管阻塞等多项与患者预后相关的信息。
　　除此之外，胸片、心电图、肌钙蛋白、放射性核素显像等检查也可以用于心室重构评价[4]。
　　心梗后别忘了预防心室重构
　　冠脉介入治疗使心梗患者短期死亡率显著降低，即使这样仍有30%患者发生心室重构 ，直接影响心室收缩和舒张功能，进一步发展为心衰，造成病死率升高。因此心梗后千万不要忘了预防心室重构，下面几点建议或许能帮到你。[4]
　　✔ 早期血运重建及择期行相关梗死血管开通
　　尽早使缺血的心肌恢复灌注是防止和逆转心室重构的根本治疗措施，其治疗方式包括支架植入术、冠状动脉旁路移植术、溶栓治疗、抗血小板治疗等，它们可有效防止心肌梗死后心室重构，进而改善患者的心功能及预后。因此，发生心梗时要尽早进行血运重建，当时条件不允许时也要择期行相关血管开通。
　　✔ 合理药物治疗
　　目前常用于预防心肌重构的药物有:血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（如沙库巴曲缬沙坦）、他汀类药物等。患者要在医生指导下坚持服用药物，千万不可随意中断。
　　✔ 危险因素的防治
　　对于可能加速心室重构的高危因素加以预防，如吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等。同时要加强健康教育包括饮食指导、生活方式干预、药物的依从性教育等。如患者病情允许，住院期间尽早开始运动康复治疗，出院后根据情况循序渐进地进行康复治疗，这样可以更好的控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。
　　✔ 器械辅助治疗
　　指南建议：在严重心室重构、心力衰竭症状重且药物治疗效果差的患者，必要时可植入左心室辅助装置，它可以有效地促进可逆性重构的发生。
　　参考文献：
　　[1] 窦颖. 认识心室重构[J]. 中华养生保健, 2010(5):7-8.
　　[2] 杨思聪,董少红.梗死后心室重构的意义及预防[J].系统医学, 2018, 003(003):196-198.
　　[3] Azevedo PS, Polegato BF, Minicucci MF, et al. Cardiac remodeling: concepts, clinical impact, pathophysiological mechanisms and pharmacologic treatment[J]. Arq Bras Cardiol,2016,106(1):62-69. DOI: 10.5935/abc.20160005.
　　[4]中国医师协会胸痛专业委员会,中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会等.急性心肌梗死后心室重构防治专家共识.中华心血管病杂志（网络版）.2020;3:1-7.