伤寒论9899条的分析（转录）

　　这个问题看上去很简单，但要想把整个少阳病本证，也就是以小柴胡汤证为核心的一组方证搞清楚的话，首先还是要把体系梳理一下。
　　第一个大问题，对于整个的少阳病来说，我们分为以下几大点：
　　1.是少阳病的提纲：
　　【263：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也】。
　　2.是少阳病的两个禁忌证：前者是少阳胆经中风，心胆受邪，不可吐、不可下。后者是少阳气郁化热，出现了发热，这个不可以当成太阳表证随便发汗。少阳病总体来说禁吐、禁汗、禁下。
　　【264：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊】
　　【265：伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸】
　　3.是最关键的，就是少阳本证。第一个就是小柴胡汤的各种适应证，包括本证在内有如下几组：
　　①第一组是少阳经气不利的的三条：
　　【96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之】
　　【97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之】
　　【266：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤】
　　②第二组是三阳合病的两条：
　　【99：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之】
　　【100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之】。
　　③第三组是太阳少阳兼病的：
　　【101：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解】。
　　④第四组是少阳阳明兼病的：
　　【229：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤】
　　【230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解】。
　　⑤第五组是阳微结证的：
　　【148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解】。
　　⑥最后最关键的，就是我们今天的主题，小柴胡汤禁忌证的：
　　【98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕】。
　　4.是少阳病兼变证，有以下几组汤证：第146个是柴胡桂枝汤证的。第104、136、103、165个是大柴胡汤证的。第104个也是柴胡芒硝汤证的。最后还有柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证。
　　【146：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之】
　　【104：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之】
　　【136：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之】
　　【103：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈】
　　【165：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之】
　　【104：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之】
　　【伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之】
　　【伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之】
　　5.是最后附带的热入血室证。
　　【143：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之】
　　【144：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室】
　　【145：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈】
　　【216：阳明病，下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出则愈】
　　以上算是这个问题的前奏，但是这个前奏非常重要，因为最大的意义不是在于梳理清楚少阳病篇的内容，而是在于搞清楚今天要讲的两条条文在少阳病篇所处的位置。我不打算仔细对比【98】和【99】两条，讲透各自的内容，就可以解答好这个问题了。
　　第二个大问题，就是讲清楚三阳合病的【99：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之】。
　　1.【伤寒四五日】，外感病四五天，算是到了中程。当然今天我们临床不怎么看时间的，基本看病机。当然不是说这个数字没用，据仲景术数一些学说，认为这个时间很重要，这里就先不展开了。
　　2.【身热，恶风】，这应当是太阳表证，而且就算太阳中风证的表现。
　　3.【颈项强】，后项部拘紧不柔和，也是太阳经脉有邪，在太阳病篇我们用的是葛根汤来发表。但颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，所以少阳经和阳明经，经气都不利。
　　4.【胁下满】，根据少阳本证的条文，这肯定就算少阳范畴了。
　　5.【手足温而渴】，这里的手足温其实是手足发热。在伤寒论里，有两个地方提到了＂手足温＂，一个是太阴病篇的太阴伤寒证，一个是阳明病篇的阳明本证。但是两者是有区别的。手足温而不渴的，属于太阴有邪，单纯的脾主四肢，正邪斗争而发热。手足温而渴的，属于阳明实热，热盛伤津的表现。＂手足温而渴＂是热在阳明的表现，不涉及太阴。
　　6.【总体来说】这里的三阳同病，还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而少阳病禁汗禁下。所以当三阳同病（少阳最重）时候，最好是和解少阳。用小柴胡汤和解少阳，外调太阳经气，里疏阳明郁热。这里记住一字长蛇阵的特点：击打头部则尾部接应，击打尾部则头部接应，击打蛇身则头尾皆应。所以太阳、阳明、少阳合并，要取半表半里的少阳来作为＂破阵＂关键。
　　钱天来《伤寒溯源集》：身热恶风项强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表症言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤。当从加减例用之。太阳表证未除。宜去人参加桂枝。胁下满。当加牡蛎。渴则去半夏。加栝蒌根为是。
　　第三个大问题，讲清楚小柴胡汤禁忌证的【98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕】。这个条文我们分成以下四段来讲：
　　1.【得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温】这是第一阶段。外感病已经快到了7日节律末尾了，是关键时期，这个时候脉浮，还有恶风寒——说明有表证，有表就要先解表。但是同时他还有脉迟弱，说明这个人中气不足，那就不能单纯解表，而要在祛邪的同时注意扶正。这个＂手足温＂既然他没说口渴，那就是不渴，说明有太阴伤寒，也就是脾有寒湿。如果在这个时候治疗，那就应该温中解表，用桂枝汤合理中汤就行。
　　2.【医二三下之】这是第一阶段到第二阶段之间的变化点。一个庸医，不解表，不扶正，连续两三次用了下法，那就大伤中气，这个病就坏了。
　　3.【不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者】出现了一系列症状。本来脾虚，一伤再伤，那当然是不能受纳食物。然后脾经的寒湿阻塞经脉，经脉不通则痛，所以胁下满痛。最后就迫使脾本色外露，发出的是湿黄。同时外面的表证还没解，所以小便依然困难，还是头项强痛。这个时候就该用附子理中丸温中散寒祛湿。
　　4.【与柴胡汤，后必下重】小柴胡汤里可有岑连一类大寒药物，脾虚寒湿肯定不能用了。万一用了肯定加重腹泻。
　　5.【本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕】这一段是第二种情况，假如一个人本来口渴，后来喝水却要吐，是因为脾气虚了，这个水饮就停在了中焦，中焦还是寒湿。千万不能把这个呕吐当成是少阳病的呕吐，绝对禁用小柴胡汤。
　　成无己《注解伤寒论》：得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。则邪气在半表半里。未为实。反二三下之。虚其胃气。损其津液。邪蕴于里。故不能食而胁下满痛。胃虚。为热蒸之。熏发于外。面目及身悉黄也。颈项强者。表仍未解也。小便难者。内亡津液。虽本柴胡汤证。然以里虚。下焦气涩。而小便难。若与柴胡汤。又走津液。后必下重也。不因饮水而呕者。柴胡汤证。若本因饮而呕者。水停心下也。金匮要略曰。先渴却呕者。为水停心下。此属饮家。饮水者。水停而呕。食谷者。物聚而哕。皆非小柴胡汤所宜。二者皆柴胡汤之戒。不可不识也。
　　《医宗金鉴》： ＂ 得 病六七日 少阳入太阴之时也。 脉迟 太阴脉也。 脉浮弱 太阳脉 也。 恶风寒 太阳证也。 手足温 太阴证也 医不以柴胡桂枝汤而 和之 反二三下之 表里两失矣。 今不能食 胁下满痛 虽似少阳 之证 而实非少阳也。 面目及身发黄 太阴之证已具也。 颈项强 则阳明 疑为＂ 太阳＂ 之误 之邪未已也。 小便难者 数下夺津之 候也。 此皆由误下 以致表里杂揉 阴阳同病。 若更以有少阳胁 下满痛之一证 不必悉具 而又误与柴胡汤 则后必下重 是使 邪更进于太阴也。 ＂
　　发布于 2016-10-12