9天内肌酐下降300，反思还有多少肾病患者被尿毒症？

　　本月3号晚上，一位来自四川的＂尿毒症患者＂杨大哥来到了我院。
　　杨大哥43岁，在广东东莞打工。上个月因为双腿出现水肿，在东莞某二级医院检查血肌酐778μmol/L，被诊断为尿毒症，建议透析治疗。
　　杨大哥觉得，自己除了轻微水肿外，没有其它不适症状，吃饭、睡觉、活动、小便都正常，身上也有力气，便和医生说先观察几天看看。
　　于是回到四川老家，在本市某三级乙等医院就诊，同样被建议透析治疗。
　　杨大哥还是觉得不大对劲，尿毒症不应该有症状吗？于是问了问打工时认识的一个病友。这位病友也是我们治疗过的一位患者，在病友的建议下来到我院，想要详细地诊断一下。
　　到来时已是晚上8点，测量血压发现，杨大哥的血压高达183/116mmHg！
　　人的血压一般在晚上是最低的，尽管如此，血压还是达到了这么高，于是临时医嘱给予硝苯地平及时控制血压。
　　这时杨大哥说，硝苯地平啊？我带着呢，接着从包里掏出了一盒硝苯地平缓释片。接诊大夫问今天吃药了吗？答曰：没吃，刚开始吃了两天感觉没用，就不吃了。
　　第二天检查血肌酐：752μmol/L，B超：左肾8.6cm，右肾8.8cm。将降压药调整为氨氯地平+美托洛尔，血压降到140/90左右；第三天以后血压保持在130/80左右。
　　9天时间过去了，昨天复查肾功能，血肌酐降到了437μmol/L，足足下降了300多个单位。目前来看，杨大哥有远离透析的趋势。
　　杨大哥说，现在自己想想都非常后怕，假如上个月便开始透析，现在该有多么绝望？
　　回想整件事情，有几点反思与各位肾友分享：
　　1.首诊医院为什么建议透析？
　　这个建议放到上个世纪，没有问题，老版本的教材上就写着肌酐超过707μmol/L应诊断为尿毒症，启动透析。
　　但现在已经是21世纪，近20年来，各个版本的新指南均摒弃了这一诊断标准。血肌酐不是一个很准确的指标，不再是尿毒症的诊断依据。如果不及时更新自身的知识库，很容易诊断失误。
　　2.该患者究竟是不是尿毒症？
　　什么是尿毒症？尿毒症是一组症候群，需要肾小球滤过率低于15ml/min，且有相关并发症才能诊断，杨大哥没有明显的并发症，并不满足尿毒症诊断标准。实际上，他真实的病情不是5期尿毒症，而是3-4期，经治疗后有望稳定在3期。
　　3.肌酐为什么可以下降？
　　我前天讲过，不能刻意地用一些＂降肌酐药＂去降肌酐，对肾脏没有帮助。应该将导致肾功能下降的因素解除，使肾功能得到改善，肌酐自然会下降。
　　杨大哥的血压非常高，他的高血压是导致肾功能下降、肌酐升高最主要的因素。解除了这个因素，肾功能就会得到改善。另外，在治疗过程中，其它中西医结合的治疗措施也为肾脏带来了获益。
　　4.该患者最终会不会透析？
　　理论上讲，人到中年之后，肾功能会随着年龄每年下降1%，健康人到老年后也会肾衰。肾病患者的治疗目标，就是将肾功能下降控制到健康人的下降速度。
　　杨大哥的肾功能已经中度受损，而他才40多岁，未来的生命还很长。如果以肾功能每年下降1%的理想速度计算，可能在10-20年后进入尿毒症透析阶段，而最终寿命不会受到大的影响。
　　但如果现在就进入终生透析，一方面是生活质量严重下降，另一方面损失了10-20年的寿命。
　　5.我们从反思中能得到什么经验教训？
　　慢性肾脏病，尤其是肾功能衰竭，应以大病对待，到肾内科比较强势的医院就诊。
　　看病要选一个负责任的主管大夫，最好能紧跟医学前沿。看一眼肾功能化验单就让透析的大夫，是在开历史倒车。
　　杨大哥本身也犯了擅自停药的错误。肾病朋友们要注意，应长期使用的药物不要私自停用。
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