三十而已，就要开始降脂药预防治疗？

　　动脉粥样硬化——儿童时期已启动
　　动脉粥样硬化的发生通常始于儿童时期[3]，斑块的进展速度和心血管事件的发生率取决于目前的心血管疾病危险因素，主要血浆水平以及接触低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的时间。年轻时的LDL-C水平较高，则预示着今后的动脉粥样硬化性疾病风险较高，而与随后的LDL-C水平无关。
　　在将近70%的普通人群中，长期暴露于临界水平或略微升高的LDL-C，其动脉粥样硬化性疾病的风险是LDL-C低水平人群的3~4倍。即便在后期使用他汀类药物治疗使其LDL-C水平降低，动脉粥样硬化性疾病的风险仍然显著；相反，尽早进行LDL-C水平的干预可以极大逆转甚至根除早期的动脉粥样硬化。此外，大量证据表明，如果LDL-C水平保持在＜50mg/dl，动脉粥样硬化的过程则基本不会启动。
　　▲动脉粥样硬化的自然病程[3]
　　他汀预防治疗——还可以更早
　　最近的研究发现，在61.8%的健康中年人（40-54岁）中存在早期的亚临床动脉粥样硬化，40%在3年随访中观察到钙化斑块的进展，即使在CVD风险较低的人群中也是如此；在相同时期内，既往无动脉粥样硬化病变的人，31.2%也会出现病变[4]。血脂异常已被证实是动脉粥样硬化发病和短期进展的独立预测因子，如果不进行干预，大多数人会在＞75岁时出现明显的CVD或无症状晚期钙化性AS病变。此外，此时即便使用强化他汀，治疗效果也会大打折扣，而且需要接受长达5年以上的治疗才能看到获益。
　　尽管老年人开始强化他汀治疗可一定程度上减少CVD事件发生，但其发病率仍高于长期LDL-C低水平的人群，他汀治疗可能是为时已晚的＂亡羊补牢＂。他汀类作为CVD一级预防的治疗应该更早开始，男性最迟在30~40岁，女性在围绝经期和绝经早期就应该开始，因为长期暴露在目前指南并不推荐他汀治疗的LDL-C水平下，也可导致60~70岁时发生CVD。
　　▲动脉粥样硬化斑块进展[4]
　　医生观念需变：从预防AS开始
　　然而，在心血管疾病的一级预防中缺乏足够的他汀类药物治疗的最常见原因之一是医生对指南建议的严格遵守以及他们对他汀类药物治疗的态度。2019年9月，克罗地亚斯普利特的一项对286名全科医生的调查显示[2]，32%的受访者认为血脂异常是最重要的AS危险因素，其次为吸烟（8%）、高血压（8%）、肥胖（4%），而48%的全科医生认为所有CVD的危险因素同样重要。同时，6.5%的受访全科医生认为，年轻时LDL-C水平＜50mg/dl并维持终生可使心血管病发病率略有降低，54.5%认为可显著降低，16.4%认为可完全降低，22.6%认为只有在其他CVD危险因素得到纠正的情况下才可以。
　　然而，在他汀类一级预防治疗中，高达78%的全科医生以当前患者的绝对风险为指导，而不是以长期风险为指导，他们并不准备向LDL-C水平在116mg/dl左右或略高于116mg/dl的健康中青年人推荐他汀类药物。同时，42.9%的全科医生担心他汀类药物的潜在副作用而不给老年人开处方，39.3%的人是因为保险公司的限制性规定。再者，只有16%的全科医生知道他们自己的LDL-C水平，而且没有一个全科医生应用他汀类一级预防治疗！医生尚且如此，又何况患者。
　　综上所述，述评作者认为提高CVD一级预防的关键措施之一是教育医务人员，特别是全科医生，让他们认识到从年轻或中年早期开始接受他汀类药物治疗，从而将重点前移到预防动脉粥样硬化斑块上，而不是降低心血管疾病事件的风险，而且最好的LDL-C目标值是＜50mg/dl。（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）
　　参考文献：（可上下滑动查看）
　　1.Kostis JB, Giakoumis M, Zinonos S, Cabrera J, Kostis WJ. Meta-analysis of Usefulness of Treatment of Hypercholesterolemia with Statins For Primary Prevention in Patients Older Than 75 Years. Am J Cardiol 2020;125:1154–1157.
　　2.Fabijanic D, Luksic B, Ljubkovic M. Statins in primary prevention of cardiovascular disease - should we start while young and healthy?. Am J Cardiol. 2020;130:165-166. doi:10.1016/j.amjcard.2020.06.006
　　3.Hong YM. Atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Korean Circ J. 2010;40(1):1-9. doi:10.4070/kcj.2010.40.1.1
　　4.López-Melgar B, Fernández-Friera L, Oliva B, et al. Short-Term Progression of Multiterritorial Subclinical Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(14):1617-1627. doi:10.1016/j.jacc.2020.02.026
　　（来源：每日医线）
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