非ST段抬高型急性冠脉综合征基层诊疗指南（实践版2019）（完）

　　六、治疗
　　（一）一般治疗
　　应卧床，建立静脉通道，监护， 对于NSTE‐ACS合并动脉血氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危患者， 给予辅助氧疗。如无禁忌证，在给予最大耐受剂量抗心肌缺血药物之后仍有持续缺血性胸痛的 NSTE‐ACS患者，可静脉注射吗啡2~4 mg，必要时5~10 min 后重复，以减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。需注意吗啡可引起低血压和呼吸功能抑制的不良反应。
　　（二）药物治疗
　　1.抗心肌缺血药物治疗：
　　（1） 硝酸酯类 ：可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。
　　（2） β受体阻滞剂： 如无禁忌证，尽早使用β受体阻滞剂，使静息目标心率控制在50~60 次/min，并长期维持。对于高危患者，可早期静脉注射美托洛尔，随后长期口服美托洛尔 ，口服剂量可逐渐增加至200 mg/d 。对于中/低危患者，可直接口服β受体阻滞剂，推荐使用具有 β1选择性的药物美托洛尔和比索洛尔，并长期使用。 β受体阻滞剂禁忌证包括：未控制的心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克、支气管哮喘等 。如怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者也应避免使用 。
　　（3） 钙通道阻滞剂 （CCB）：CCB 具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的作用，可用于冠状动脉痉挛造成的NSTE‐ACS。对应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压患者，可加用长效二氢吡啶类CCB。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使用， 但可用于变异型心绞痛发作时快速缓解症状和心肌缺血 。 非二氢吡啶类 CCB（如地尔硫䓬）具有负性变时、负性变力和负性传导作用，可用于变异型心绞痛预防心绞痛复发、持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌证的 NSTE‐ACS 患者，但需除外左心室功能障碍、心原性休克、PR间期>0.24 s或 二/三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。
　　（4）尼可地尔 ：尼可地尔兼有 ATP 依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，可用于不能耐受硝酸酯类的NSTE‐ACS患者 。
　　（5）ACEI/ARB ：对于所有LVEF<40%以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期使用ACEI。对 ACEI 不耐受的患者，可用ARB替代，不推荐联合使用 ACEI 和ARB。对于心肌梗死已接受足量ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF<40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无高钾血症和肾功能不全，可联合使用醛固酮受体拮抗剂 。
　　2.抗血小板治疗：
　　（1）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林，首剂负荷量150~300 mg，维持剂量75~100 mg/d。
　　（2）P2Y12受体抑制剂：一旦诊断 NSTE‐ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂， 除非有极高出血风险等禁忌证 ，应在阿司匹林基础上联合应用1种 P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。目前可供选择的药物包括氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量 75 mg/d）或替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg/次、2次/d）。
　　（3）GPI（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）： 目前不建议常规使用 GPI ，国内目前使用最多的GPI是替罗非班 。对拟行PCI的NSTE‐ACS 患者， 如预先未接受足够的氯吡格雷或替格瑞洛，PCI时可使用GPI 。PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量，严密监测血常规。 （4）双联抗血小板药物治疗持续时间 ：对于所有NSTE‐ACS 患者，不论是接受药物保守治疗，还是置入支架治疗，均应接受P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗至少持续 12 个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。如果患者能耐受双联抗血小板药物、未发生出血并发症且无出血高风险，双联抗血小板药物治疗可维持12个月以上。对于伴有出血高风险（如需要口服抗凝治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，可以考虑双联抗血小板药物治疗时间缩短至6个月。不过目前缩短双联抗血小板药物治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代药物洗脱支架，因此不能类推到ACS人群中。
　　3. 抗凝治疗 ：抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和/或活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定，其中普通肝素、低分子肝素临床常用。
　　（1）普通肝素：（略）
　　（2）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE‐ACS患者中常用的低分子肝素为 依诺肝素 ，每次1 mg/kg、2次/d 皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的 NSTE‐ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8 h，不需追加依诺肝素。反之，需追加依诺肝素（0.3 mg/kg）静脉注射。不建议PCI 时换用其他类型抗凝药物。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PCI 术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。
　　（3）磺达肝癸钠：无论采用何种治疗策略，均可使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d 皮下注射），正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg。
　　比伐芦定：对于肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。
　　4.调脂治疗 ：目前临床常用调脂药物有他汀类药物、依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9 （PCSK9）抑制剂等。他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C），延缓斑块进展，使斑块稳定，降低心血管事件和病死率。对于 NSTE‐ACS患者， 只要无禁忌证，无论血脂水平如何，均应尽早启动他汀治疗，并长期维持。 对于已接受中等剂量他汀治疗，但LDL‐C≥1.8 mmol/L 的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d。对于 NSTE‐ACS患者，不建议短期内突击使用高强度大剂量他汀治疗或一次性PCSK9 抑制剂注射。对于接受中等强度剂量他汀（加或不加依折麦布），两药联合治疗后LDL‐C≥1.8 mmol/L的患者，不能耐受他汀的患者，应考虑 PCSK9 抑制剂治疗， 将 LDL‐C 降低幅度>50%，LDL‐C目标为<1.4 mmol/L。
　　（三）治疗策略的选择
　　对于 NSTE‐ACS 患者治疗策略包括药物保守治疗和血运重建治疗，血运重建治疗包括 PCI 和CABG。如何选择具体治疗策略， 应根据患者风险分层，与心内外科有经验的临床医师共同决策选择最适合患者的优化方案。 与STEMI 患者需尽早进行再灌注治疗所不同的是，NSTE‐ACS 患者应根据危险分层采用保守或血运重建治疗 。 绝大多数基层医疗机构不具备开展血运重建治疗条件，一般建议患者转诊至有 PCI 或 CABG （冠脉搭桥）能力的医院实施。