论文速递立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的临床指南

　　以下文章来源于ICON伽玛刀 ，作者伽玛刀张南大夫
　　ICON伽玛刀
　　专业化介绍关于立体定向头部放射外科治疗的国内外专业信息和相关知识，有志于帮助专业同行和病患更好了解相关医学知识信息。以利于规范化精准治疗颅脑疾病。
　　2017年5月，国际立体定向放射外科学会(ISRS)的刊物刊登了TsaoMN等撰写的《立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的临床指南（Stereotactic radiosurgery forvestibular schwannoma:International Stereotactic RadiosurgerySociety(ISRS)Practice Guideline. ）》
　　本系统综述的研究目的是为建立国际立体定向放射外科学会(ISRS)关于于前庭神经鞘瘤治疗的共识，从而制定临床指南。在2015年4月进行对文献进行系统评价。分析中共包含55篇全文文章。除了两项前瞻性的生活质量研究，其余的研究都属于回顾性分析。
　　用伽玛刀放射外科(RS)、单次直线加速器放射外科（linac-RS））或分割(大分馏或常规分割)立体定向放射治疗(FSRT)治疗后5年的肿瘤控制率为81-100%。(linac或 伽玛刀)单次放射外科治疗，肿瘤边缘剂量在12 ~ 14Gy之间，治疗后5年的肿瘤控制率为90-99%，听力保护率为41-79%，面部神经保存率为95-100%，三叉神经保存率为79-99%。有6个非随机的研究，对单次放射外科（RS）和分割放射治疗(FSRT)做了比较。比较单次RS与FSRT。肿瘤控制率差别HR=1.66 (95% CI 0.81, 3.42)， p =0.17；面部神经功能差别;HR = 0.67 (95% CI 0.30, 1.49)， p =0.33; 三叉神经功能差别，HR = 0.80 (95% CI 0.41, 1.56)， p =0.51，听力保存差别HR = 1.10 (95% CI 0.72, 1.68)， p =0.65；均无统计学意义。9个生活质量报告的结果与提高生活质量的方式(手术、观察或放射治疗)相冲突。没有随机试验来指导前庭神经鞘瘤患者的治疗。在回顾性研究所限制范围内，指南提出了若干共识。
　　流行病学
　　前庭神经鞘瘤起源于前庭耳蜗神经(颅神经VIII)的雪旺细胞。这些良性病变占颅内肿瘤的5-10%，占桥小脑角肿瘤的80%。其发病率，每10万人中有0.2-1.7人。绝大多数前庭神经鞘瘤是偶发起病的。有时与神经纤维瘤病2(NF2)型遗传疾病有关。神经纤维瘤病2(NF2)的发病率较高。在英国每10万人中有4人患病。10万芬兰(. NF2患者的发病率为1.7。神经纤维瘤病2(NF2)患者，被诊断时的年龄在20岁以下的，每10万人中有0.1人，年龄在20-39岁之间，每10万人中上升到0.6人。
　　临床表现和诊断
　　与前庭神经鞘瘤有关的最常见症状是听力减退和耳鸣。使用对比增强的磁共振成像(MRI)进行前庭神经鞘瘤放射影像诊断。大多数前庭神经鞘瘤都会累及内听道。90%的病例，出现内听道口扩张。随着肿瘤扩大，肿瘤向管内段延伸。
　　Koos,Gardner-Robertson 和 House-Brackmann分级
　　Koos,Gardner-Robertson和House-Brackmann能对肿瘤累及程度，听力和面部表情肌功能独立分级评价。
　　Koos分级定义：  I级，肿瘤只累及内听道；II级，肿瘤延伸到桥小脑，尚未累及脑干；III级，肿瘤累及脑干，但脑干受压尚未使四脑室变形；IV级，肿瘤压迫破坏脑干，且四脑室也受压变形。  Gardner-Robertso听力分级定义:  1级：良好，纯音听阈均值（pure-toneaverage，PTA ）0-30 dB, 语言识别率（speech discrimination(SD) score）70-100%；2级：减退，PTA 31-50 dB， SD 50-69%；3级：尚存，PTA 51 – 90dB，SD 5-49%；4级：极差，PTA 91-maximum,SD 1-4%；5级：失聪，PTA不可测试，SD 0%。  House-Brackmann 面部表情肌功能评级定义：  I级：功能正常；II级：轻度功能障碍；III级：明显面肌无力；IV级：面肌无力更严重，闭眼不完全；V级：面肌仅有难以察觉的运动；VI级：面肌完全瘫痪。
　　治疗
　　新诊断的前庭神经鞘瘤的治疗手段中包括观察、手术或放射线治疗。针对前庭神经鞘瘤，文献中使用多种放射线治疗方案。单次放射外科(RS)或分割立体定向放射治疗(FSRT)。单次RS是指在一个疗程中进行，而FSRT是指分割剂量大于每次2.5Gy，而常规分割的剂量在每天1.8-2.0 Gy。观察是一个有争议的选择。然而，对于良性肿瘤特别是前庭神经神经鞘瘤，如果没有明显增长，预期寿命中病人的生活质量或听力未受肿瘤影响，相对干预性治疗，观察的风险-效益比（risk-to-benefit ratio）可能更有利。手术干预包括不同程度的手术。应根据肿瘤大小、位置、外科手术的并发症率和外科专业熟练程度决定手术全切或次全切除的程度。 各种手术方法入路，包括迷路入路，中颅窝和后乙状窦入路，每个入路有各自自身优势、缺点和技术难点。RS或FSRT通常用于小到中等大小的前庭神经鞘瘤(KoosI-III级)，目的是控制肿瘤生长。
　　放射外科剂量和肿瘤控制
　　伽玛刀治疗肿瘤边缘处方剂量6-25 Gy。单次直线加速器RS肿瘤边缘剂量10-22.5 Gy。 在单次RS的早先探索期，有时给予良性肿瘤很高的剂量。现在，边缘剂量12-14 Gy，5年肿瘤控制率，伽玛刀治疗后为91-99%，单次LINAC放射外科治疗后为90%的。单次放射外科治疗前庭神经鞘瘤的剂量，使用12-14Gy，按照目前肿瘤控制率，似乎无需再作调整。
　　FSRT和肿瘤控制:
　　FSRT方案包括常规放疗 (如50- 50.4 Gy按每日1.8-2.0 Gy，每周5次分割剂量)或大分割立体定向放射治疗FSRT (如每天5 Gy，分10天；6Gy，分3天)；治疗后 5年肿瘤控制率，常规放疗后为81-98%，FSRT 为96 - 100%。
　　与FSRT相比，RS的肿瘤控制率
　　在6个非随机研究中，单次RS (9.7 - 16 Gy)与FSRT相比， 5年肿瘤控制率存在差异。将6个非随机的研究汇总分析，仍然没有发现5年肿瘤控制率存在统计学差异。单次RS与FSRT的风险比（hazard ratio，HR）为1.66 (95% CI 0.81, 3.42), p =0.17。
　　听力预后
　　患者治疗后5年检测出Gardner-Robertson听力1或2级被定义为听力保留。值得注意的是，过去多年，单次放射外科治疗的剂量在减少，听力保留的比率难以比较。在目前使用12-14Gy的大型的单次RS治疗前庭神经鞘瘤治疗组中，治疗后5年的听力保留比率在41-79%。有6个研究直接比较单次RS (9.7-16 Gy)与FSRT治疗后听力的检测结果。一项研究中报告了FSRT组相对单次RS组，有统计学意义上的听力保留。然而，这项研究受到了批评，因为单次异常RS组的治疗后5年的听力保留低到33%。而4个研究显示在听力保留方面，FSRT组相对单次RS组无统计学意义上的差异。1个研究未进行统计学分析。将这些治疗后5年的听力保留率汇总分析，也未发现统计学意义上的差异，HR = 1.10 (95% CI0.72, 1.68)，p =0.65。
　　三叉神经功能保存率
　　难以对放射外科(伽玛刀与直线加速器)治疗组进行有效比较，部分原因是因为RS处方剂量的减少。在过去的几年里。单次RS治疗，边缘剂量12-14Gy，治疗后5年三叉神经功能保存率79-99%。在对单次RS (9.7-16 Gy)与FSRT比较的6个研究中，只有一项研究报告，FSRT后三叉神经功能保留率存在统计学上的显著差异。将5年后的三叉神经功能保存率合并后，无统计学意义上差异，HR = 0.80 (95% CI 0.41, 1.56)，p =0.51。
　　面神经功能
　　单次RS治疗，边缘剂量12-14 Gy，治疗后5年面神经功能保护率从95-100%。对单次RS (9.7-16 Gy)与FSRT比较的6个研究中，两组间面神经功能保护，无统计学意义上的显著差异。将治疗后5年的面神经功能结果汇总，也无统计学意义上的差别。HR = 0.67 (95% CI0.30, 1.49)，p = 0.33。
　　SRS剂量
　　最早从1980年开始伽玛刀放射外科使用较高的边缘剂量18-20 Gy。高剂量放射外科带来的副反应促使降低边缘剂量。在1990年代，肿瘤边缘剂量进一步减低到14-16 Gy，并发症比例下降，现在，放射外科使用的边缘剂量在12-14 Gy。Klijn S等报告420例患者使用伽玛刀放射外科治疗，中位数边缘剂量为11 Gy。5年肿瘤控制率为91.3%，并发症发生率与其他同期研究比类似。对单次RS（伽玛刀或直线加速器)治疗前庭神经鞘瘤使用边缘剂量12-14 Gy，治疗后5年肿瘤控制率为90- 99%。治疗后5年听力、面神经功能和三叉神经功能保留率分别为79%、95-100%和79-99%。值得注意的是，目前在制定放射外科剂量计划时都应用薄层核磁共振，所描述的剂量均指肿瘤边缘剂量。
　　FSRT剂量
　　大部分前庭神经鞘瘤常规放疗方案，从50.4 Gy到57.6 Gy，每天1.8-2.0 Gy。大分割放射治疗的方案包括每天5 Gy x 5天，3 Gy x 10天和6 Gy x 3天。对于可可拆卸的框架（relocatable frames），考虑到每天安装时的误差，PTV边界应比GTV的边界应适当扩出0-2mm。
　　假性进展
　　文献报道中，单次RS或FSRT治疗后的最初三年内，20-30%的前庭神经鞘瘤会暂时增大，这是由于治疗的作用而非肿瘤的继续生长所导致。对于未出现进行性占位效应相关症状的这类患者，继续观察要比手术干预更适合。
　　听力保留的治疗方式
　　由于现有回顾性研究报告(肿瘤大小和基线听力不匹配)，到底是悬着RS、或FSRT，还是观察，对于听力的保留那种方法更好，也尚不清楚。
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