里程碑意义的分析表明血压能低还是低一些好
已知,高血压是导致人类死亡的头号危险因素,每年全世界有超过1000万人直接死于高血压并发症。
同时,大量证据表明,降低血压可以显著降低心血管病发生和死亡风险。
但是,血压应该降到什么样的水平才能最大限度降低心血管病风险,目前存在争议。
这种争议集中体现在了2017年到2018年期间新一轮高血压指南的修订上。
2017年,美国修订的高血压指南将高血压诊断标准从先前的高于140/90mm Hg下调到高于130/80mm Hg,引发激烈的争议,或者说引发了世界医学界广泛的批评。
而且,事情并没有仅仅停留在争议和批评层面上。
于2018年先后修订的欧洲和我国高血压指南首次没有跟随美国的指南,仍坚持先前140/90mm Hg的高血压标准未变。
我们知道,在2017年之前,世界上总共有3次高血压标准的制定和调整。
第一次是1977年美国专门负责高血压标准制定的JNC委员会将1957年著名的Framingham心脏研究发布的世界上第一个高血压标准,即≥160/95mmHg确定为美国国家高血压标准。
到1978年,这一高血压标准被WHO和世界上其他国家所采信,成为了首个高血压全球标准。
到1997年,JNC的高血压标准被调整到140/90mm Hg,WHO于1998年在日本举行会议上也跟上这个标准。
到了2003年,JNC7对血压标准再次做出了修订,尽管140/90mm Hg的主要标准没有调整,却将血压处在120~129mm Hg/80~84mm Hg范围确定为血压升高(或称正常高值)。
这一次,欧洲标准没有第一时间跟随美国标准,仍坚持将处在120~129mm Hg/80~84mm Hg范围的血压列为正常(尽管后来也进行了修订)。
但是,2017年到2018年间高血压标准的不一致显示,世界医学界对高血压的认识出现了直接影响医疗实践的根本性分歧。
长期看我的医学科普的网友知道,我在高血压方面的观点是,"血压能低还是低一些",正如我的有关高血压的专栏所使用的总标题显示的那样。
我坚持这一观点的理由很简单,几十年来大量充足的研究表明,血压越低,心血管病发生和死亡风险就越低,甚至一直没有发现最低阈值。
1993年一项涉及35万人的里程碑意义的多重危险因素干预试验发现,收缩压和舒张压对冠心病和终末期肾病死亡率存在持续和分层影响,收缩压降低的保护作用一直延续到120mm Hg。
就是说,研究显示,血压只要高于120 /80 mm Hg,心血管和肾病死亡率就会升高。
2002年,涉及近100万人的荟萃分析显示,降低血压对心血管病死亡风险的保护作用至少延续到115/75 mm Hg。
就是说,血压只要高于115/75 mm Hg,人们死于心血管病的风险就会升高。
有研究甚至发现,降低血压对降低心血管病死亡风险的保护作用一直延续到105/65 mm Hg。
当然,有些人并不是不承认降低血压的这些健康好处。他们所担心的是,在老年人,过度降低血压有可能增加诸如晕厥跌倒,肾血流灌注减少危害肾功能,甚至反而增加心血管死亡率。
但是,2015年发表的美国国立卫生研究院资助的收缩压干预研究(SPRINT)发现,通过使用降血压药强化治疗将收缩压进一步降到120mm Hg以下,与140mm Hg相比,可以进一步降低心血管事件,比如降低心脏发作和心脏衰竭,以及中风事件发生率近三分之一,降低死亡风险近四分之一。
重要的是,强化治疗并不会明显增加严重副作用。
这项研究也是2017年美国将高血压标准进一步下调到130/80mm Hg的重要依据之一。
总之,尽管存在不同的认识,但是,大量证据却一致性表明,在140/90mm Hg基础上进一步降低血压的确可以减低心血管病和死亡风险。
现在,由降血压治疗试验者合作组织(The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists" Collaboration)发表在《柳叶刀》上的,对全球在1972年至2013年间发表的,包括近35万人的随机对照试验大型综合分析显示,无论参与者是否患有心血管疾病,也无论血压水平如何(收缩压从低于120mm Hg到高于170mm Hg),随着血压水平的降低,心血管病和死亡风险都会进一步降低。
平均而言,收缩压每降低降低5mm Hg,重大心血管事件的风险就会降低约10%(先前患有心血管病的参与者降低11%,没有心血管病的参与者降低9%)。
具体来说,收缩压每降低降低5mm Hg,中风、心力衰竭、缺血性心脏病和心血管死亡风险分别降低13%、13%、8%和5%。
就是说,哪怕你的收缩压在完全正常的120mm Hg,
也不管你先前患有心血管病,
还是没有血管病,只要将收缩压进一步降低5mm Hg到115mm Hg,上述风险降低的程度与从收缩压180mm Hg降低到175mm Hg,减低心血管疾病和死亡风险的好处没有显著差别。
基于此,作者呼吁应该在全球范围内修订有关高血压临床指南建议,不管个人的血压水平和先前有没有心血管疾病史,抗高血压药物治疗更应该被视为预防心血管疾病的治疗选择。
也就是说,使用降血压药物降低血压,不要把眼光盯在血压读数上,而是应该着眼于预防心血管病和死亡风险上。
尽管得到了柳叶刀的力挺,你看到我骄傲了吗?
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